疝外科缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）

【引用本文】中华医学会外科学分会. 疝外科缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(1):39-45.

疝外科缝合技术与缝合材料选择

中国专家共识（2018版）

中华医学会外科学分会

中国实用外科杂志,2019,39(1):39-45

通信作者：赵玉沛，E-mail：[e-mail]；唐健雄，E-mail：[e-mail]

疝手术是建立在精细的解剖基础上，无论是传统的组织缝合修补，还是应用补片的无（低）张力修补，均需要做到解剖层次清楚、缝合准确到位。随着疝修补技术的发展，单纯组织缝合修补术并未摒弃，如国际［1］、国内指南［2］中推荐的Shouldice修补术、Bassini修补术等。而补片修补术的应用越来越广泛，补片修补术又分为开放和腹腔镜两种技术。组织的缝合、补片的固定及缝线、疝钉等材料的选择，在疝外科领域是一个重要的组成部分［3］。

        在疝和腹壁外科疾病中，腹股沟疝和腹壁切口疝约占90%以上，在治疗上具有代表性。本共识重点就腹股沟疝和腹壁切口疝的缝合固定技术及相关的材料选择提出提出意见和建议。

1    开放腹股沟疝修补术

1.1    儿童腹股沟疝    采用疝囊高位结扎术。核心技术是游离疝囊，进行疝囊高位结扎术，关闭鞘状突。不做组织缝合或补片修补。

1.1.1    缝合技术    采用荷包缝合或直接缝合的方法进行疝囊高位结扎术。

1.1.2    缝线选择    建议选择可吸收聚糖乳酸（PGLA910）缝线（如Vicryl、Vicryl Plus、2-0）等。

1.2    成人腹股沟疝

1.2.1    组织缝合修补术    手术原则是利用自身组织进行修补，加强腹股沟管的后壁。有多种术式，本节以Bassini和Shoudice修补术为例，阐述相关的缝合技术和缝线选择。

1.2.1.1    Bassini修补术    核心技术是将腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜“三层结构”缝合至腹股沟韧带或髂耻束上，加强腹股沟管的后壁，重建腹股沟管的长度和斜度（图1）。

        缝合技术：斜疝疝囊高位游离、或横断后高位结扎，回纳。直疝疝囊可做内翻包埋缝合。自耻骨结节至内环口切开腹横筋膜，将腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜“三层结构”间断、平行、等针距的缝合至腹股沟韧带和髂耻束上，重建内环口（容一指尖）和腹股沟管的后壁［4］。缝合关闭腹外斜肌腱膜，恢复腹股沟管结构。

        缝线选择：疝囊的缝合建议选择编织可吸收缝线（如Vicryl、Vicryl Plus、2-0）等。组织缝合修补建议选择抗张强度持久的单股可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDS Ⅱ、2-0）或单股不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene、2-0）等。腹外斜肌腱膜的缝合建议选择编织可吸收缝线等。

1.2.1.2    Shouldice修补术    核心技术是分层次重叠缝合松弛的腹横筋膜，增加腹股沟管后壁的张力和强度［5］。

        缝合技术：自内环至耻骨结节，切开腹横筋膜，进行4层组织重叠缝合。第1层：第1针从耻骨结节开始，将腹横筋膜下瓣连续缝合至腹直肌背面（图2），最后1针与提睾肌残端缝合，以重建内环悬吊结构（图3）。第2层：由第1层反折，将腹横筋膜上瓣缝合至腹股沟韧带上，至耻骨结节处打结（图4）。第3层：从内环开始，将腹内斜肌、腹横肌与腹股沟韧带间断或连续缝合，至耻骨结节处反转（图5）。第4层：将腹内斜肌、腹横肌与腹外斜肌腱膜下瓣的内面进行间断或连续缝合（图6）［6］。

        缝线选择：与Bassini修补术相同。

1.2.2    无张力修补术    手术原则是使用补片代替自身组织进行无张力修补，以加强腹股沟管后壁或肌耻骨孔。与单纯缝合修补术不同，无张力修补术无须复杂的缝合，其缝合的目的就是固定补片。无张力修补术有多种术式，本节以几种常用方法为例，阐述相关的缝合技术和缝线选择。

1.2.2.1    李金斯坦修补术（Lichtenstein）    核心技术是将补片植入腹股沟盒间隙，加强腹股沟管后壁。类似于无张力的Bassini手术。

        缝合技术：充分暴露腹股沟管后壁区域，选择（10~

12）cm×（6~8）cm大小的补片。补片的内侧与耻骨结节间断缝合2~3针。补片的尾端修剪成燕尾状开口绕过精索或子宫圆韧带，开口及补片的下缘与腹股沟韧带做连续或间断缝合，补片的上缘与联合肌腱做间断缝合［7］（图7）。

        缝线选择：补片的缝合固定建议选择单股不可吸收缝线、单股可吸收缝线、编织可吸收缝线等。也有报道应用医用胶固定补片，该方法需要在耻骨结节处用不可吸收缝线固定1针，其余部分用医用胶进行多点辅助固定（图8）。疝囊的缝合、腹外斜肌腱膜的缝合与Bassini修补术相同。

1.2.2.2    网塞平片修补术（plug and patch）    核心技术是使用预成型的网塞，对局部缺损进行修补，然后再使用补片，采用与Lichtenstein类同的方法加强腹股沟管的后壁。主要包括Rutkow和Milliken修补术这两种术式。

        缝合技术：（1）网塞的缝合。斜疝用网塞充填内环口，网塞置入腹横筋膜深面，将网塞缝合固定在内环口周围的腹横筋膜等坚韧组织上［8］。直疝则在疝囊底部环形切开腹横筋膜，将疝囊内翻，网塞充填入腹横筋膜深面，将网塞缝合固定在疝环周围的坚韧组织上，通常采用间断缝合4针的方法固定网塞，Rutkow和Milliken修补术中网塞的缝合方法略有不同（图9，图10）。（2）平片的缝合。覆盖腹股沟管后壁，缝合方法同Lichtenstein修补术。

        缝线选择：网塞的缝合建议选择单股可吸收缝线、编织可吸收缝线、单股不可吸收缝线等。补片的缝合与Lichtenstein修补术相同。

1.2.2.3    腹膜前修补术    手术原则是将补片植入腹膜前间隙，重建腹横筋膜，覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠，进行肌耻骨孔的加强［9］。腹膜前修补术有多种术式，本节以Gilbert修补术（PHS或UHS）［10］为例，阐述腹膜前修补术的缝合技术和缝线选择。

        缝合技术：经内环口或切开腹横筋膜，将UHS或PHS的下层补片置入创建好的腹膜前间隙，放置平整，腹内压与腹横筋膜对补片产生压力，将其稳定在腹膜前间隙内（图11）。缝合缩小内环口，同时缝合固定下层补片（图12）。将上层补片平整覆盖腹股沟管的后壁并缝合固定，方法与Lichtenstein修补术相同。Gilbert修补术中双层补片具有连接体，不易移位，可减少固定的针数。

        缝线选择：下层补片的缝合建议选择编织可吸收缝线。上层补片的缝合与Lichtenstein基本修补术相同。

2    开放腹壁切口疝修补术

2.1    组织缝合修补术    手术原则是分离出正常的肌筋膜组织，进行同层组织的对合缝合。一般适用于较小的腹壁切口疝。

2.1.1    缝合技术    将疝囊完整游离，可切除多余的疝囊组织。修剪疝环缘薄弱及瘢痕组织，找到正常肌筋膜组织，如腹直肌及前、后鞘等，并对同层组织进行缝合（图13）。腹直肌前鞘的缝合需要得到特别的重视，因为前鞘在各个方向的拉力负载明显优于后鞘，缝合腹直肌前鞘的稳定性优于后鞘［11］。缝合须在低张力下进行［12］。必须选择正常的肌筋膜组织对合缝合，避开承受负荷较低的瘢痕组

织［13］。建议采用连续缝合，缝合进针距离组织边缘应为6~10 mm，针距为4 mm［小针距技术（small bates technique）］［14-16］。缝线长度与切口长度比为4∶1，目的是降低复发率（图14）［15］。

2.1.2    缝线选择    建议选择抗张强度持久的单股可吸收缝线等。皮下脂肪层的缝合建议选择编织可吸收缝线。

2.2    补片修补术    除较小的缺损以外，腹壁切口疝建议使用补片修补［17］。补片放置的层次取决于病情和医生的经验。手术原则是：（1）尽可能关闭缺损，再用补片进行加强修补（Reinforcement）。（2）补片修补区域的分离要足够大，超过疝缺损边缘5 cm以上。（3）补片放置必须平整，位置恰当。（4）补片周边及中心区域应予以妥善固定。（5）固定补片可采用缝合、钉合、胶合等方法，以保证补片与腹壁组织牢固融合，避免腹腔粘连的形成。（6）重建腹壁（Reconstruction），恢复腹壁功能。按补片置放的层次，补片修补术可分为几下几种方法。

2.2.1    肌前修补术（Onlay）    核心技术是关闭缺损，将补片植入在前鞘和皮下组织之间的间隙内，覆盖疝缺损并与周围组织有足够的重叠，缝合固定补片。

2.2.1.1    缝合技术    （1）疝环的缝合关闭：游离疝环后，围绕疝环在前鞘前作广泛分离，距离应超过疝环边缘5 cm。完整游离疝囊，将疝环缘的肌筋膜拉拢全层缝合关闭。如有张力，可采用肌鞘减张、组织结构分离技术（CST）等方法辅助关闭。（2）补片的缝合固定：使用足够大的补片，覆盖已关闭的疝缺损。将补片边缘与肌筋膜作间断或连续缝合固定，间距2 cm左右。然后再于补片中心作两排纵向间断或连续的缝合固定（图15）。

2.2.1.2    缝线选择    疝环处肌筋膜的缝合关闭，建议选择抗张强度持久的单股可吸收缝线、编织可吸收缝线等。补片的缝合固定建议选择单股不可吸收缝线、单股可吸收缝线、编织可吸收缝线等。补片也可采用疝钉固定，建议选择可吸收钉（如STRAP疝固定装置）等。

2.2.2    肌后/腹膜前修补术（Sublay/Underlay）    核心技术是将足够大的补片植入在肌层与后鞘之间（Sublay）或后鞘与腹膜之间的间隙内（Underlay，也可统称为Sublay）。缝合固定补片，关闭缺损。

2.2.2.1    缝合技术    完全游离出疝环，并在疝环处环形切开与疝囊相连的肌肉组织，充分显露腹直肌后间隙。该技术中补片不置入腹腔，前方又有肌肉组织抵挡，是理想的腹壁切口疝修补方法。置入补片前须缝合腹膜缺损，后鞘可以关闭，如张力过高，可采用腹横肌松解术（TAR）辅助关闭。将补片置入肌后或腹膜前间隙（图16），补片周边应超出疝环边缘5 cm以上。将补片周边与肌筋膜间断缝合固定，也可采用腹壁悬吊缝合的方法。补片前的肌筋膜层尽可能在低张力下关闭，方法与Onlay修补术相同。

2.2.2.2    缝线选择    补片的缝合固定建议选择单股可吸收缝线、编织可吸收缝线等。补片也可采用疝钉固定。

2.2.3    腹腔内补片平铺术（IPOM）    核心技术是进入腹腔，分离粘连，游离出疝环周围正常腹壁组织5 cm以上。将组织隔离（防粘连）复合补片置入腹腔，补片超出疝环边缘5 cm左右。采用悬吊缝合、直接缝合、钉合等方法将补片与肌筋膜固定。尽可能关闭缺损。

2.2.3.1    缝合技术：补片缝合固定的方法有2种：（1）经皮全层缝合固定（悬吊法），在补片周边预置数根缝线，用缝线穿引器（勾线针）在腹壁相对应的穿刺点穿入腹腔，将缝线经全层腹壁拉出，打结收紧固定于皮下组织（图17）。（2）直接在腹腔内将补片周边与腹膜及肌筋层缝合固定。补片也可用疝钉（如STRAP疝固定装置等）进行固定。肌筋膜的缝合关闭方法与Onlay修补术相同，如缺损大无法关闭，可将补片与缺损边缘的肌筋膜间断缝合固定。

2.2.3.2    缝线选择：与Onlay修补术相同。

3    腹腔镜腹股沟疝修补术

本节腹股沟疝（inguinal hernia）的定义等同于腹股沟区疝（groin hernia），是指发生在肌耻骨孔区域内的各类型疝，包括腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝和较为罕见的股血管周围疝［1］。腹腔镜治疗腹股沟疝在缝合固定技术和材料选择上有其独特的方法。

3.1    儿童腹股沟疝    采用疝囊高位结扎术。核心技术是在腹腔内进行疝囊的高位结扎，关闭鞘状突。不做组织缝合或补片修补。手术原则与开放手术相同。

3.1.1    缝合技术    在腹腔镜下采用直接缝合或缝线穿引器荷包结扎的方法，进行疝囊的高位结扎。

3.1.2    缝线选择    建议选择可吸收缝线。

3.2    成人腹股沟疝    手术原则是利用补片重建腹横筋膜，修复整个薄弱的肌耻骨孔。腹腔镜腹股沟疝修补术主要有经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP）两种方

法［18］，其核心是利用腹腔镜器械、通过后入路，在直视下操作、进行腹膜前修补手术。

3.2.1    TAPP    核心技术是进入腹腔，打开腹膜，分离回纳疝囊，植入补片覆盖耻骨肌孔，最后再关闭腹膜。

3.2.1.1    缝合技术    与缝合固定技术有关的步骤大致包括：（1）疝囊的处理：斜疝疝囊可以完整剥离，也可以横断。横断后远端旷置，近端必须缝合关闭。直疝疝囊可采用疝钉、缝合等方法将腹横筋膜（假性疝囊）反向牵拉，与陷窝韧带或耻骨梳韧带固定，也可采用圈套器将松弛的腹横筋膜套扎收紧［19］。（2）补片的覆盖：通常选用10 cm×15 cm的补片（如超普等），完整覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠［20］。直径≤3 cm的缺损可以不固定或采用医用胶固定，直径＞3 cm的缺损可采用疝钉、缝线等方法固定。固定并不意味可以减小补片的尺寸［21］。只有4个结构可以用来缝合或钉合固定：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带、耻骨梳韧带。（3）腹膜的关闭：腹膜必须完全关闭，包括横断的疝囊以及任何破损的腹膜，以避免补片与肠管接触引起肠梗阻等严重并发症。建议连续缝合关闭腹膜（图18，图19）。

3.2.1.2    缝线选择    直疝假性疝囊的缝合固定有一定的张力，建议选择单股不可吸收缝线、单股可吸收缝线等。补片如需采用缝线固定，建议选择编织可吸收缝线等。腹膜的缝合关闭建议选择编织可吸收缝线、螺旋倒刺线等。

3.2.2    TEP    核心技术是直接进入腹膜前间隙，分离回纳疝囊，置入补片，覆盖肌耻骨孔［2］。

3.2.2.1    缝合技术    与缝合固定技术有关的步骤大致包括：（1）疝囊的处理：原则和TAPP相同。斜疝疝囊如需横断，可先将疝囊与精索成份“开窗”分离，结扎疝囊后再横断，以避免漏气影响手术视野。（2）补片的固定：除直径＞3 cm的直疝以外，其他类型的疝都应避免机械性固定（图20）［22］。（3）腹膜的缝合：尽管TEP不打开腹膜，但任何有破损的腹膜都应关闭，可采用缝合、圈套器结扎、钛夹、血管扣（Hemo-lock）等各种方法，较大的破损可进入腹腔关闭。

3.2.2.2    缝线选择    缝线选择和TAPP相同。

4    腹腔镜腹壁切口疝修补术

腹腔镜腹壁切口疝修补术有多种术式，IPOM是目前最主要的术式，本节以IPOM为例进行描述。

        IPOM的核心技术是进入腹腔，分离修补区域的粘连，回纳疝内容物，缝合关闭疝环，植入补片覆盖疝缺损，固定补片，重建腹壁完整性［17］。

4.1    缝合技术    与缝合固定技术有关的步骤大致包括：（1）缺损的关闭。尽可能关闭缺损［16］。可采用缝线穿引器和腔镜持针器进行关闭。缝线穿引器又称“钩线针”，是经皮穿刺进行打结：在皮肤上行2 mm左右小切口，钩线针带线从缺损一侧穿入腹腔，空针退出，从对侧再次穿入腹腔，将缝线钩出腹腔外，打结至筋膜水平［23］。腔镜持针器是在腹腔内直接缝合打结。缺损的关闭有一定的张力，必须采用足够强度的缝线，进行经筋膜全层缝合（full-thickness transfascial closure）。（2）补片的固定。通常选择组织隔离复合补片，尺寸超过缺损边缘3~4 cm，如果仅做疝钉固定，则需超过缺损边缘5 cm。补片固定主要有疝钉固定和缝线固定两种方法。疝钉固定通常采用双圈固定技术，外圈固定间距2.0 cm左右，以避免腹腔内容物钻入［24］。内圈固定使补片紧贴腹壁，促进腹膜化［25］。缝线固定大多采用勾线针或直接缝合的方法，进行补片的经筋膜全层缝合固定（图21）。较大的腹壁切口疝建议可采用疝钉和缝线联合固定。

4.2    缝线选择    缺损的关闭有一定的张力，建议选择抗张强度持久的单股可吸收缝线等，腹腔镜下直接缝合关闭可选择鱼骨倒刺线等。补片如采用缝线固定，建议选择单股不可吸收缝线、单股可吸收缝线等。补片如采用疝钉固定，建议选择可吸收疝钉（如STRAP疝固定装置）等，可减轻术后疼痛。

执笔者：唐健雄，李健文，李航宇，刘子文

（参考文献略）

（2018-11-20收稿）