有关肠息肉切除相关的推文：
有关抗凝药物相关的推文：
抗血小板或抗凝治疗患者的内镜操作 BSG和ESGE指南更新（要点摘译）
本文为文献摘译，个人学习阅读所用，参考文献见文末。
介绍
高质量的结肠镜检查和息肉切除术降低了结直肠癌的死亡率。在过去的十年中，全球对结直肠癌筛查和高质量结肠镜检查的关注导致了结肠镜检查的增长趋势，改善了病变检测，从而导致息肉切除率不成比例地增加。息肉切除术后出血是一种罕见的并发症，可能是即时的或延迟的。结肠息肉术后迟发性出血（delayed post polypectomy bleeding，DPPB）的总发生率在0.3%-1.2%之间，对于较大（>20mm）的病变，DPPB的发生率增加到6.2%。尽管DPPB的发病率较低，但考虑到病变检出率为25%-45%，由于息肉切除的频率较高，DPPB的负担可能较高。此外，随着内镜下黏膜下剥离等内镜切除技术的进步和广泛采用，内镜切除越来越多地取代手术成为首选的治疗方法，即使是复杂和恶性息肉。总之，DPPB代表了一个重要的发病率和卫生保健相关费用的原因，这是一个潜在的可预测和可避免的结肠镜检查并发症。
本文旨在为确定DPPB高风险患者提供循证总结，并讨论实用干预措施，以减轻风险和提高患者安全。本文将涵盖传统结直肠息肉（腺瘤和锯齿状病变）的内镜切除技术。全层切除（包括外科混合切除技术）和息肉切除后穿孔不在本文讨论范围之内。
息肉切除后出血的定义
息肉切除后出血可大致分为即时出血（术中）和延迟出血（术后）。欧洲胃肠内镜协会（ESGE）将DPPB定义为发生于息肉切除手术结束后至术后30天内发生的出血，需要急诊就诊、住院或再次干预。英国胃肠病学学会（BSG）根据住院治疗的需要和需要的干预程度将严重程度分为轻微、中级、严重或致命。
DPPB的发病机理
DPPB的发病机制已被提出多种机制（图1）。息肉切除术的目的是确保病变完全切除，深度和边缘清晰（R0），理想情况下应全部切除，以便进行组织分期。息肉切除后导致黏膜缺损，伴有不同程度的黏膜下组织和血管损伤，其影响随着热传导而加重。随着时间的推移，黏膜缺损发生上皮再生。然而，由于临时创面焦痂过早脱落而形成的溃疡，可能在上皮再生完成之前就暴露了下层的血管。这可能是自发的，也可能是由于大便通过息肉切除部位引起的机械创伤。另外，热损伤和坏死区可能延伸到以前未损伤的组织，包括血管。热凝疗法和肾上腺素会导致周围血管和组织的短暂收缩，但一旦这些效果在手术后消失，就可能导致出血。血管内因素也会增加出血风险，在血流流速较高状态时，如有带蒂息肉的蒂部大血管、血管内高流速（如全身性高血压）或遗传性或获得性凝血功能障碍时更容易出血。
（息肉切除术后迟发性出血的病理生理学因素）
DPPB风险因素
DPPB的危险因素可以用3P的方法进行系统分类：a)患者（Patient）相关因素（包括抗血栓药物），b)息肉（Polyp）相关因素，c)医务人员（Personnel）相关因素。原始文献中主要的危险因素及其效应大小见表1。
患者相关因素
许多患者相关因素影响DPPB的风险，其中大多数是不可改变的。在同意手术时，必须在患者个人基础上明确考虑这些问题。虽然共病可能不能预测DPPB的风险，但在评估其影响和抗出血的生理储备时需要考虑这些因素。
人口统计资料
没有人口统计因素，如年龄、性别或种族，显示会影响DPPB的发病率。在最近对12项研究的系统回顾和荟萃分析中，年龄的增长与DPPB风险的增加无关，尽管文献中的数据似乎存在冲突。一项研究表明体重指数>25与DPPB呈正相关。O型血患者因血管性血友病因子和Ⅷ因子水平较低，出血倾向增加；一项多中心回顾性研究确定O型血是DPPB的独立危险因素。
共病
在上述的meta分析中，只有高血压和心血管疾病史与DPPB相关，尽管只有纳入的少数研究解释了抗血栓药物的混杂效应。糖尿病、脑血管疾病、吸烟和酒精与DPPB无关。慢性肝病的影响已经被验证，尽管证据限于回顾性研究，包括主要代偿期肝硬化（Child Pugh A）。在最大规模的这些患者中，包括1267例慢性肝病患者，0.7%的Child Pugh A患者发生DPPB，而4.4%的Child Pugh B或C肝硬化患者发生DPPB。血液病（包括血管性血友病）患者在手术过程中出血的风险增加是被广泛接受的，尽管息肉切除术的具体数据有限，可能需要使用止血剂和血液制品进行预防性治疗。
鉴于息肉切除是一种择期手术，可能会推迟病人的手术，这些数据可能容易受到选择偏倚的影响。
抗血栓药物
由于人口老龄化以及心脑血管疾病的日益流行，抗血栓药物在结肠镜检查患者中越来越常见。DPPB的风险受以下变量影响：a)正在服用的抗血栓药；b)息肉切除前停药时间；c)息肉切除后停药时间；d)桥接疗法的应用。下面将讨论这些问题。
（1）阿司匹林
阿司匹林已多次被证明在结肠息肉切除术中是安全的，包括EMR切除大的无蒂结直肠息肉。与此相权衡的是阿司匹林间断服药的风险，一项荟萃分析强调了阿司匹林不遵医嘱或停用后发生重大心脏不良事件的三倍风险。因此，国际社会推荐进行息肉切除术时，不间断阿司匹林治疗。
（2）氯吡格雷
氯吡格雷和其他P2Y12受体调节剂，包括替格瑞洛和普拉格雷，通常在急性冠脉综合征后的高危患者中与阿司匹林合用。氯吡格雷单药治疗也可用于脑血管或周围血管疾病的二级预防。关于使用氯吡格雷进行息肉切除术后出血风险的总体证据质量较差。
考虑到高危适应症（如药物洗脱支架介入后3个月内）氯吡格雷间断相关的血栓形成风险，最近的研究主张不间断氯吡格雷治疗。一项包括574名患者的5项观察性研究的荟萃分析得出结论，不间断氯吡格雷治疗增加了DPPB的风险，但不会增加息肉切除后立即出血的风险。在最近的一项随机对照试验中，不间断氯吡格雷与息肉切除术后出血的显著风险无关，但其中90%的息肉<10mm。基于此，最近的BSG/ESGE指南建议，如果不适宜推迟手术，在氯吡格雷单药治疗的情况下，对<1cm的息肉进行息肉切除可能是安全的，或者在手术前7天暂时改用阿司匹林。
（3）抗凝药
关于息肉切除术的华法林和直接口服抗凝剂（DOACs）安全性的RCT数据尚缺乏。由于DOACs的有效性、方便性、安全性以及适应症范围的扩大，越来越多的人开始使用DOACs来代替华法林。它们起效迅速与DPPB有特别的相关性。
在一项回顾性队列研究中，华法林通常在结肠镜操作前4天停止，并在操作当天夜间恢复，仍与DPPB风险增加有关。这与另一项回顾性研究一致，即息肉切除后一周内重新开始抗凝（华法林或肝素）与息肉切除后出血风险增加相关。在比较华法林和DOAC患者时，日本的一项回顾性单中心研究(包括31.7%的>10mm息肉患者)发现，与对照组相比，两组患者息肉切除术后出血率相似。一项回顾性病例匹配分析比较了DOACs与氯吡格雷在息肉切除（主要为<10mm息肉患者）中的差异，DPPB发生率在两组中均为3%。DOACs组更常采用预防性夹闭。在DOAC类中，阿哌沙班与利伐沙班、达比加群和华法林相比，息肉切除术后出血的风险较低。
当接受华法林治疗的患者存在较高的血栓栓塞风险时，通常使用桥接抗凝，通常使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或有时使用普通肝素（unfractionated hepari，UFH）。在一项回顾性研究中，无论息肉大小，这两种方法都与临床显著的DPPB发生率增加有关，UFH发生率高达22.2%。
息肉相关因素
大小
息肉大小是单一最重要的息肉相关因素，已被一致证明会影响DPPB。Jaruvongvanich等人在2017年的一项meta分析中分析了这种相关性，其中息肉大小≥10mm与3.4倍的DPPB风险相关。随后，一项关于结肠EMR的回顾性研究发现，多因素分析显示，息肉大小每增加1mm，出血风险约增加8%，与之前的研究一致。
当考虑到非常大的息肉（≥40mm）时，另一项回顾性研究发现，EMR后发生出血和未发生出血的患者仅在切除病灶的大小上存在差异。对于直径≥40mm的息肉，EMR后出血的风险比直径<40mm的息肉增加了43倍。
部位
息肉的位置对内镜医生来说有很多具体的考虑因素，包括DPPB的风险。右半结肠特别是盲肠息肉切除术已被认为是一个重要的危险因素。一项针对全国肠道筛查项目队列的大型观察性研究发现，在调整息肉大小后，盲肠部位具有14倍的DPPB风险。这一结论得到了与右半结肠息肉切除和DPPB相关的meta分析数据的支持。其潜在的机制尚不清楚，但可能是肠壁厚度的不同和对黏膜下注射的反应，暴露于回肠液体，以及困难的内镜位置。
形态
息肉的形态已被广泛研究，结果各不相同。虽然由于切除标本的深度，无蒂息肉可能更容易损伤黏膜下血管，但其他回顾性研究发现，带蒂息肉患者中DPPB的病例更多。大直径的血管在息肉蒂部可导致即时出血和DPPB。>5mm的蒂部直径已被证明是DPPB的一个危险因素。在Jaruvongvanich等人的meta分析中，有蒂息肉与DPPB无关。自该meta分析以来的大型回顾性研究也显示了类似的非显著关联。
组织病理学
在一项meta分析中，存在腺癌的息肉病理与DPPB无关，尽管纳入meta分析的一个大型回顾性队列研究发现，与炎症性/增生性息肉相比，错构瘤性幼年性息肉和Peutz-Jeghers息肉均有更高的DPPB风险。
切除技术
以上提到的许多病人和息肉的因素会影响内镜医生决定息肉切除术的方法。ESGE指南包含了基于息肉大小和形态的内镜切除技术的明确建议。已经对DPPB风险的技术范围（包括冷热圈套息肉切除术、内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下切除术）进行了评估，尽管它们的效果经常被息肉的大小和形态所混淆。内镜全层切除和外科混合切除技术超出了本文的范畴。
对于小于10mm的小息肉，通常采用HSP或CSP，这两种方法都能有效地减少残留息肉组织。HSP仍是切除大病灶>10mm及带蒂息肉的主要方法。
对于较大的无蒂结直肠息肉（>20mm），包括EMR和ESD等替代治疗方法被越来越多地使用。出血是EMR最常见的并发症，大量队列报告的发生率在2%至7%之间。最近的RCT和meta分析比较了水下EMR和常规EMR，并没有发现DPPB率之间的任何差异。
一项对6项非随机研究的荟萃分析比较了EMR和ESD术后DPPB的发生率。EMR组的DPPB总发生率为3.5%，而ESD组的DPPB仅为2.0%，尽管ESD组的肿瘤较大。
对于大的无蒂息肉的最佳热凝模式，即混合电流(黄色踏板)与凝固电流(蓝色踏板)的使用，长期以来一直存在争议。Pohl等人的RCT比较了Endocut和强力电凝术在切除大的无蒂结直肠息肉中的作用，发现包括DPPB在内的严重不良事件发生率没有差异。
息肉切除术后即时出血
息肉切除后立即出血，虽然超出了本综述的范围，但这是DPPB的一个危险因素。Zhang等人的大型回顾性队列研究发现，即时出血是一个重要的危险因素，Burgess等人报道了类似的结果。这些结果在一项病例对照研究中得到了重复，在该研究中，需要额外的镇静，这表明更困难的结肠镜检查也与DPPB有关。
医务人员相关因素
除了息肉切除的选择和技术（这取决于内镜医生），另一个重要的考虑是医务人员包括内镜医生的经验和协助的团队。
在回顾性队列研究中，基于工作时间划分，大于或小于10年经验的内镜医生没有显著差异。在评估经验性数值时发现了更大的差异。一项对5981例息肉切除术的回顾性研究发现，结肠镜检查计数小于300是DPPB的重要危险因素。除了作为风险因素的首要重要性外，重要的是要注意到内镜专业知识作为一个重要的混杂因素的可能。
包括领导能力、判断能力、团队合作能力和态势感知能力在内的非技术技能现在已被广泛认可，有助于安全和有效的患者护理，并正在被纳入内镜检查培训计划。
降低DPPB的风险
应在患者层面识别导致DPPB的风险因素，以识别高危患者，并在可能的情况下实施策略来降低此类风险。根据患者内镜检查前、中、后的过程，建议干预的总结如下，并在图2中总结。许多这些干预措施可能被认为是通用的，并不一定以减少DPPB为主要目标，或相应的证据基础，而是作为改善患者体验和减少不良事件这一更广泛目标的一部分。
内镜操作前
操作前计划
一个重要的首要考虑是手术的时机。在某些情况下，例如在近期急性冠状动脉综合征患者接受双重或三联抗血栓治疗后，推迟息肉切除术可能是谨慎的，直到风险降到最低。普遍建议咨询心脏病学或相关专业。
内镜检查前息肉切除计划也是被鼓励的。虽然筛查结肠镜检查可能需要内镜医生在手术前后就手术的适宜性和技术做出决定，但在许多情况下，患者已经进行过结肠镜检查。复杂的息肉，可以使用复合评分系统，如“SMSA（size (S), morphology (M), site (S)and access (A)）”评分系统，可能需要转介到具有相关专业知识的个人或专家中心。虽然这些决定可以由单个内镜医生做出，但通过一个多学科团队，即所谓的“复杂息肉MDT”，决策可以更负责，尽管在包括DPPB在内的不良事件的背景下，益处的具体证据尚未被证明。
抗凝状态的优化
考虑到抗凝是DPPB的一个重要危险因素，何时停止，特别是何时恢复抗血栓药，是一个重要的考虑因素。从本质上讲，较早重新使用抗凝药物会带来更大的出血风险，息肉切除术后72小时内恢复使用华法林会使DPPB的风险增加5倍。然而，这必须与血栓形成的风险相权衡。基于这种风险的平衡，国际社会提供了恢复抗凝治疗的指导（表2），但几乎没有高质量的证据来指导恢复使用的时间，特别是DOACs。
一项大型前瞻性队列研究证实了上述桥接疗法对DOAC治疗房颤患者的安全性，术后48 - 72小时恢复口服DOACs时，大出血（<2%）和卒中（<1%）的发生率较低。
内镜操作时
使用安全核查表
在内镜检查当天，重要的是回顾术前信息，以确保正确的手术在正确的病人身上安全进行。 世卫组织更安全的手术核查表，在开始手术前立即有专门的“暂停”，已被证明可以减少手术中的错误和死亡率。虽然还需要进一步的证据来证明DPPB特异性的改善结果，但这种结构化的安全核查表在内镜检查中已经很好地建立起来了。
冷圈套息肉切除术的出现
近年来，内镜治疗有个明显的转变，即从HSP转向使用CSP来减少热损伤。Chang等人发现，在微小和小的息肉（4-10mm）肠镜筛查中实施CSP可显著降低DPPB、严重DPPB和急诊住院率。
CRESCENT RCT对4-9mm结直肠息肉的CSP和HSP进行了比较，发现CSP的完全切除率更高，DPPB仅出现在HSP组。一项抗凝患者的随机对照试验发现，与CSP相比，HSP与DPPB的发生率显著更高相关。2018年，Shinozaki等人在一项荟萃分析中分析了这项研究和其他7项随机对照试验; 虽然HSP与较高的DPPB发生率相关，但结果不符合显著性。CSP还有其他的好处，包括更短的手术时间，节省成本和减少息肉切除术后综合征的发生率，使CSP成为小息肉切除术的首选方法。
预防性内镜技术降低DPPB
除了先前概述的更广泛的内镜切除选择外，还有一些额外的技术可以考虑，以降低DPPB的风险。这些技术包括带蒂息肉蒂部的预处理，用预防性止血夹封闭和黏膜缺损的内镜治疗。
带蒂息肉通常用热圈套法从蒂部切除。出血是最常见的不良事件。随机对照试验评估了预防性肾上腺素和机械夹放置治疗带蒂息肉的各自优点。随后对6项RCTs的meta分析发现，黏膜下注射肾上腺素可减少早期出血的发生，但对DPPB没有影响。在最终的分析中，RCTs并未区分无蒂息肉和有蒂息肉。进一步的随机对照试验表明，与单纯使用肾上腺素相比，使用夹子或圈套器（有或无肾上腺素）的机械止血具有优越性。因此，ESGE建议对带蒂息肉进行预处理，头部>20mm或蒂部>10mm，注射稀释肾上腺素和/或机械止血。
息肉切除后，何时应用预防性黏膜缺损闭合的问题是有争议的。最近一项对7项随机对照试验（包括24% >10mm息肉）的荟萃分析，没有发现止血夹对预防DPPB有任何益处，但在识别亚组间的差异，如息肉的位置和大小方面，能力不足。在随后的对大的无蒂病变的meta分析中，对位于结肠近端>20mm的息肉进行止血夹夹闭可使DPPB降低50%以上。还应注意的是，任何使用止血夹的好处都依赖于缺损的成功闭合，这在30%-40%的病例中可能无法实现完全或不完全夹闭。目前的ESGE指南不建议常规使用止血夹闭合，但在高风险病例中，内镜医生可以自行判断。
切除部位检查
密切关注残留的黏膜缺损是重要的，以评估切除的充分性和评估并发症，如出血和穿孔。一项对分片EMR的前瞻性研究发现肉眼可见的肌纤维和“樱桃红点”的存在与DPPB有关，而可见的完整血管和氩离子等电凝的使用与DPPB无关。密切观察缺损，及时处理出血可预防DPPB的发生。这得到了一项回顾性研究的支持，该研究包括仔细检查和冲洗切除部位，如果任何出血持续超过30秒，就放置止血夹，这结果是DPPB发生率低于对照组。
（内镜下粘膜切除术(p-EMR)后缺损因素分析。a, b p-EMR缺损后可见完整的黏膜下血管(箭头)，与延迟性出血无关。c, d 在这两张图(箭头)中p-EMR缺损的深层可见肌纤维。 这一发现与需要住院治疗的迟发性出血有关。e, f 在这两张图像中可见黏膜下血肿(“樱桃红点”)(箭头)，并与需要住院治疗的迟发性出血有关。g、h 氩离子凝固治疗效果覆盖大于30% EMR缺损(箭头)与迟发性出血无关。）
最近的一项随机对照试验评估了对大于>10mm的无蒂息肉进行EMR后，预防性内镜下电凝止血可降低DPPB。570名患者在切除后随机接受常规治疗或预防性电凝治疗（prophylactic electrocautery，PEC），直到可见的血管或红斑消失。PEC与DPPB的风险显著降低相关。
内镜操作后
预测息肉切除术后出血的风险评分
采用循证方法量化DPPB的风险，有助于定制患者的术前、术中和术后管理。为此设计了许多风险评分，如表3所示。
2016年，澳大利亚的一项研究（ACER评分）和西班牙的一项研究（GSEED-RE评分）均发表了风险评分，预测了接受EMR治疗的≥20mm无蒂病变患者的DPPB风险。ACER评分包括四个风险成分：病变大小> 30mm，结肠近端位置，存在主要共病和未使用肾上腺素。这些风险评分的组成部分重叠，随后在2019年，西班牙研究小组内部重新验证了他们的评分，并将其与ACER评分相结合，生成GSEED-RE2。GSEED-RE2包括4个成分：抗血小板或抗凝剂（3分），近端位置（3分），大小≥40mm（2分），ASA III/IV共病（1分）。评分分为低风险（0-3）、中风险（4-6）、高风险（7-9）组，相应的DPPB出血风险分别为2.2%、4.1%和14.8%。与之前的迭代不同，GSEED-RE2的优点是可以在内镜检查之前进行计算。
“SMSA”分类系统也被研究，在不良事件的背景下，包括DPPB。一项对≥20mm的结肠侧向发育型病变（laterally spreading lesions ，LSLs）数据库的回顾性研究发现，与SMSA 4病变相比，SMSA 2和SMSA 3的息肉切除后临床显著出血明显较少。值得注意的是，在一个回顾性队列中，无论是常用的CHADSVASC评分还是HASBLED评分都不能预测PPB，最有可能反映了息肉因素在DPPB风险中的首要重要性。
（与SMSA息肉评分相关的预测结果。CSPEB，内镜后临床显著出血。）
迟发性并发症的认识和治疗
息肉切除术后出血
鉴于几乎所有接受息肉切除术的患者都会在手术当天出院，重要的是向患者提供提示DPPB症状的信息，以及如何最好地寻求医疗建议。
虽然DPPB的死亡率极低，但患者通常需要住院进行临床评估，考虑输血和进一步的内镜干预或手术。在英国肠癌筛查项目的一项包括11,564名患者的大队列研究中，DPPB无导致死亡，但27.9%的患者接受了重复内镜检查，13.2%的患者接受了输血，1.5%的患者需要手术，平均住院时间为2天。值得注意的是，在这个队列中，接受重复结肠镜检查的患者中，只有不到一半的患者在操作过程中接受了内镜治疗。这与最近的多中心队列研究相似，其中43%的人不需要治疗。需要内镜干预的预测因素是正在使用抗凝剂、左半结肠息肉、既往电凝和有蒂形态。
在EMR方面，Burgess等人提出了一种DPPB的管理算法，包括干预需要的预测因子。紧急干预的预测因素包括需要输血、入院时血红蛋白<12 g/dL、血流动力学不稳定、持续的便血和美国麻醉医师协会评分≥2.98。
总结
DPPB是结肠镜检查的主要并发症，其发生率随息肉切除术的复杂性而增加。患者、息肉和医务人员相关的众多危险因素是DPPB发生的危险因素。总的来说，使用抗血栓药物、越大的息肉大小、近端息肉位置和使用热凝的风险最大。减少DPPB风险和影响的干预措施包括越来越多的内镜技术，但也必须注意术前和术后护理。
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