2021年04月23-24日，由南方医科大学南方医院、广东省中山市人民医院承办的“广州痔病及便秘诊治高峰论坛”在广州市南湖假日酒店召开。子敬（广东省连州市人民医院潘新智）应邀参会学习，记录下部分“内痔内镜下微创治疗”等相关内容，现总结归纳后分享如下：
南方医科大学南方医院消化内科（广东省肝脏病学会内痔专业委员会主任委员）吴保平教授主持会议。
南方医科大学南方医院消化内科主任（广东省肝脏病学会理事长）刘思德教授致辞：只要是对老百姓有益的医学研究，微创诊疗，诊疗优化，我们就鼓励大胆去开展，努力去实践。
中国医师协会肛肠医师分会会长高春芳教授致辞：同一个病有不同的治疗方法，开展技术创新，总结、随访很重要，疗效要经得起随访；希望通过内外科专家的讨论，思想碰撞，推动学科发展，让患者获得更好、更微创的治疗，造福于患者。
一、内痔内镜下微创诊疗指南及内镜下操作共识解读——武汉协和医院内镜中心主任刘俊教授。
1、痔病是全球性的最常见肛肠疾病，将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线。正常的内痔血管丛由3个软性充血垫组成，俗称为肛垫；内痔血管丛位于黏膜下齿状线上方，在内痔中，血液通过大量的小动脉-小静脉吻合，直接从小动脉进入到小静脉。大多数小动脉-小静脉吻合缺乏肌肉壁，形成一个海绵状毛细血管网络。目前全球公认的理论是肛垫滑动/缓冲理论，即认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要的病理生理机制。
2、便秘传统上被认为是痔疮发展的重要危险因素，不健康的生活方式（如饮酒、辛辣饮食、久坐）以及错误的排便习惯会增加患痔病的风险。
3、内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团。内痔的主要临床表现为出血、脱垂、肿胀、疼痛、瘙痒、分泌物、肛周不适、肛门肿块和排便困难等，影响病人的生活质量和正常工作，早期内痔（I-III度）如果不进行治疗，可形成混合痔和外痔等 并发症，需外科手术。
4、注意鉴别内痔脱垂，混合痔和外痔，必要时嘱病人取蹲位并模拟排便动作，便于观察内痔脱垂情况。
5、总的治疗原则是无症状的内痔无需治疗。内镜下微创治疗的目的是消除或减轻痔病症状，而不是痔体大小的变化。
6、内痔微创治疗适应证：①I-III度内痔伴有内痔相关症状；②I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效；③内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；④高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术；⑤不愿接受外科手术。
7、内痔微创治疗禁忌证：①IV度内痔、混合痔及外痔；②I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症；③严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗；④伴有肛周感染性疾病、肛瘘及炎症性肠病活动期等；⑤硬化剂过敏者；⑥妊娠期妇女。相对禁忌证：①精神障碍病人；②产褥期病人；③伴有结直肠肿瘤病人。套扎治疗禁忌证还包括：凝血功能障碍或正在使用抗凝或抗血小板药物；既往有低位直肠或肛门手术史、有盆腔放疗史、近期有反复硬化剂治疗史。
8、术前常规检查血常规、凝血功能、心电图等，排除其他严重消化道、凝血功能障碍、全身严重性疾病等。三年内没做过结肠镜者，需先行全肠镜检查再做内痔治疗。
9、目前内痔硬化治疗常见的硬化剂有：聚桂醇、聚多卡醇、硫酸铝钾鞣酸、消痔灵、芍倍、15%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液、5%石碳酸杏仁油和95%乙醇等。建议选用出针长度4-6mm的黏膜注射针。硬化治疗最主要的并发症是医源性的，包括错位注射、过深注射，从而导致直肠肛周感染、脓肿和肛管深溃疡等。
10、套扎治疗的术后疼痛的主要原因是套扎时累及到齿状线，因此推荐倒镜套扎，便于辨认齿状线，能看清痔核全貌。套扎主要目标是肿大、出血或有脱垂的痔核，建议倒镜从低位痔核开始，逐步向高位套。即使远离痔核3cm左右行直肠黏膜环切也能改善痔病症状，在行痔上套扎后，如果痔核依然较大和/或伴有脱垂，仍可对痔核再次套扎，以提高疗效；如果痔体不大但是有糜烂出血，可在痔核行硬化剂注射。
11、术后注意事项：术后注意休息，24小时内避免久坐、站，尽量避免用力大便，一周内避免重体力劳动；术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等；保持大便通畅，便秘病人或大便坚硬病人适当服用缓泻剂软化大便；保持肛门清洁，勤清洗，健康人群无需预防性应用抗生素；年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症病人，术后酌情应用抗菌素；使用抗凝或抗血小板药物的病人，建议至少在术后5天再恢复服用；术后疼痛明显时可考虑使用非甾体类抗炎药物等镇痛药。
12、术后并发症处理：术后出血：少量出血者，局部应用消炎止血软膏；胶圈滑脱导致的大出血，需要急诊内镜硬化等止血，严重者需要外科缝扎；外痔血栓形成：局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等；伴血栓嵌顿且经保守治疗无效时需要外科手术；肛门部不适：肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状严重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂；尿潴留：短暂尿潴留者，给予热水局部热敷；严重尿潴留者酌情导尿处理。
13、特殊人群的治疗：保守疗法（药物，坐浴，局部镇痛）仍是对于妊娠期及产褥期内痔的一线治疗；内痔合并炎性肠病，在病情无活动时方可考虑微创治疗；内痔治疗前建议停用抗凝剂及抗血小板药物。
二、内镜下内痔治疗关注与思考——南方医科大学南方医院消化内科、广东省肝脏病学会内痔专业委员会主任委员吴保平教授。
1、痔疮：肛垫下移学说：所谓“肛垫”（肛管血管垫）是直肠肛门正常解剖的一部分，只有其支持结构、血管丛及动静脉吻合发生了病理性改变和下移并出现症状时，才成为“痔病（痔疮）”。
2、痔的临床表现：便血量多而无痛、脱垂或脱出、疼痛及肛门不适、瘙痒、感染及炎症。
3、内痔的分度：Ⅰ度：便血、无痔核脱出。Ⅱ度：便血、便时痔核脱出，便后可自行回纳。 Ⅲ度：偶有便血、痔核脱出，需用手还纳。Ⅳ度：痔核脱出，不能还纳。因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。
4、痔的治疗：从传统的消除痔块转变为尽可能保护、复位已经下移的肛垫，消除临床症状，而不是消除痔垫。
5、关注两线：齿状线、肛直线：肛管内面有 6-10 条纵向的粘膜皱壁，称肛柱。平肛柱上端的环形线，即肛直肠线。相邻肛柱下端之间呈半月形的粘膜皱襞，称肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下 端围成的小隐窝，称肛窦。通过肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，称齿状线或肛皮线。
5、适应证：1）Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期内痔（有症状、需求）；过于依赖保守治疗不仅疗效不能保证，而且有可能因为延误而出现并发症。对于有指征的患者，越早手术，损伤越小、恢复起来也越快。2）黏膜脱垂/排便困难；3）危重病例痔疮出血救治；4）长蒂赘生物、痔表面的息肉切除前治疗；5）其他肛肠疾病手术后辅助治疗及补救治疗。
6、禁忌证：1）合并溃疡性结肠炎；2）克罗恩病合并肛门病变；3）齿状线区合并不明原因溃疡；4）肛门急性炎症、嵌顿、肛瘘；5）免疫缺陷、出血倾向及易感染状态；6）不适合做结肠镜检查患者(如妊娠等)；7）近期（3个月内）有行硬化剂注射治疗史。
7、硬化治疗是指将硬化剂（聚桂醇、聚多卡醇）、萎缩剂（芍倍）注入痔核内，引起不可逆的血管内皮细胞损伤、无菌性炎症，导致血管闭塞、结缔组织纤维化，从而改善痔的出血和脱垂的过程。不同于食管静脉曲张、下肢静脉曲张治疗；非注入痔核内的血管。禁忌单点快速和大量注射，否则导致难治性人工溃疡等并发症；不要密集排列注射，避免肛门狭窄；对于较大痔核，先行硬化萎缩剂注射，二期再行套扎。
8、内镜下胶圈套扎术（ERBL）操作方法：1）进镜观察痔核大小和脱垂情况，决定套扎部位和点数（同一水平<4，总环数<7）；2）装好套扎器并充分润滑；3）识别齿状线，部分患者齿状线难以辨认则参照肛直线：4）套扎部位分痔核及痔上粘膜；5）多点套扎需注意套扎部位的分布（同一水平相对错落）；6）偏于一侧脱出，可在进镜时于患侧痔上粘膜标记，以免倒镜和旋转后失去方向；7）吸引至“满堂红”后释放套扎环并适当维持；8）套扎吸引后注意观察病人疼痛反应（非麻醉下）。
9、 ERBL套扎部位的选择：1）外科PPH手术给我们的提示：对于伴有脱垂的痔疮病人，痔上PPH部位交叉位套扎即使不针对痔核依然能改善脱垂等痔疮症状；2）伴有较重脱垂的痔疮病人行PPH部位交叉位套扎后，依然可以在套扎下方对痔核进行套扎（痔核肿大）和硬化（痔核肿大不明显伴糜烂出血）；3）痔是人体关闭肛门必需的生理结构，治疗目标是消除或减轻症状和脱垂，不是消灭痔垫；慎重密集套扎！
10、报告书写模板：
1、如何合理选择套扎和硬化？硬化治疗：1）最适合I-II级内痔伴出血者，对有出血倾向者较套扎风险小；2）硬化对II-III级内痔伴脱垂的疗效不如套扎，顺镜+倒镜，多点注射；3）注射+手指按摩有利于硬化剂的均匀渗透；4）顺镜单点位过量注射是导致肛管溃疡和疼痛的原因。套扎治疗：1）最适合II-III级内痔伴脱垂者，不适合有出血倾向者，术后出血风险大；2）I 级内痔套扎后，有过度消灭痔的风险，导致肛门关闭不严；3）严重脱垂伴出血，垂直位多点套扎或套扎+硬化可显著改善脱垂症状；4）套扎点位过低累及到齿状线是术后疼痛的主要原因。
2、没有健康教育的治疗是不合格的治疗：1）术后1-2日部分患者有肛门部坠胀不适，属一般反应，无需精神紧张、多数无需处理；症状明显处方地奥司明片口服2片/次、2/日；2）保持大便通畅1周；有便秘者服用乳果糖等，忌用开塞露或栓剂。3）保持肛门清洁，每次便后用温水擦洗；4）当天卧床为主，一周内避免剧烈运动（一般活动是可以的）；5）术后无需禁食禁水，合理饮食，以清淡、易消化、富营养为主。6）禁饮酒3个月，保持良好饮食、作息等生活习惯，多休息。7）无需常规应用抗生素。
3、内痔微创治疗存在的问题：1）出血：2%-4.6%左右，严重出血多见于套扎；2）疼痛：套扎明显高于硬化；3）狭窄：很少，发生率不祥；4）感染：较少发生，有肛周脓肿个案报道；5）复发：复发率不等，硬化复发高于套扎；不回避，但要控制；6）血栓：主要见于混合痔，套扎高于硬化。
三、内痔内镜下治疗的临床应用——东莞市人民医院万江院区消化内科主任陈桂权教授。
1、痔分类：1）内痔：在齿状线以上，肛垫发生病理性流血肥大，移位形成团块，一般不疼痛，以出血和脱出为主。2）外痔：齿状线以下的皮下静脉丛发生的病理性扩张或血栓形成，表面覆盖皮肤，一般不出血，以疼痛、肿块为主。3）混合痔：发生在齿状线上下，内痔与外痔相互融合。
2、痔的鉴别：1）结缔组织外痔（皮痔）：因慢性炎症刺激，反复发炎，肿胀，致使肛门静脉丛周围结缔组织增生，形成皮垂；一般柔软无痛，如有炎症水肿就疼痛，混合痔治疗后可以出现。2）血栓性外痔（葡萄痔）：肛门静脉炎或静脉血栓形成，剧痛，多因用力排便时静脉丛破裂，血液漏出血管外形成淤紫色，血栓在皮下隆起，如破溃可见血栓外露。3）静脉曲张性外痔（血痔）：平时看不到肿胀，肛缘皮肤较松驰，在用力或便后，或下蹲时出现痔外静脉丛扩张瘀血的柔和肿块，一般不痛。
3、齿状线是肛瓣边缘和肛柱下端共同形成的锯齿状线，是直肠和肛管的交界线，齿状线的准确辨别，与痔疮的诊断，分类，治疗效果有直接关系。
4、中国痔病临床诊治指南（2006版）痔病的治疗原则：无症状的痔无需治疗；痔病的治疗目的：重在消除、减轻痔的症状；痔病的效果标准：解除痔的症状比改变痔体大小更有意义；根据痔的严重程度和患者的耐受性选择个体化治疗方案。推荐：Ⅰ、Ⅱ度内痔伴出血，内镜下硬化术治疗；Ⅱ、Ⅲ度内痔伴出血、脱出，胶圈套扎治疗。
四、互动环节：
深圳市人民医院龙华分院肛肠外科主任杨晓东教授：用消化内镜可以套内痔，但临床中几乎没有单纯的内痔；肛肠科医生处理内痔不难，外痔处理才是难的；肛垫本身是人体正常的结构，轻的内痔根本不需要治疗，建议消化内科把握好内镜治疗适应证，防止和处理好并发症很重要。
南方医科大学南方医院消化内科（广东省肝脏病学会内痔专业委员会主任委员）吴保平教授：内镜下治疗内痔的优点是视野好，几乎没有盲区，微创、微微创、无创肯定是未来的发展方向；曾经不被外科认可的ERCP、ESD两项微创技术目前都被全世界公认；学科间进一步创新发展，确实需要内外科之间充分的沟通、探讨、协调，实现向更微创的方向发展。
子敬学习体会：痔是人体肛门海绵样的生理结构，缓冲大便、保护肛门肌肉，内痔跟食道静脉曲张治疗不一样，不要追求血管内注射；而是注射至组织间或血管内；套扎是错位套扎，一定要避开齿状线；内痔是良性疾病，必须是追求无创，微微创，微创治疗为主。能否结合盆腔肛门CTA，CTV及超声内镜等对痔病进行精准诊断，由于“肛垫”（肛管血管垫）的生理重要性，一定要避免过渡治疗，对有问题的，“犯罪”的痔，做好标记，再进行硬化或套扎等精准治疗，这或许是我们努力追求的方向。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2021-04-23至2021-05-30整理，此次学习给子敬较深印象为红色字体内容，感谢吴保平教授、陈桂权教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的工作笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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