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郁证是由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒善哭,或咽中如有异物梗塞等为主要表现的一类病证。
中医认为郁证的病因病机为情志所伤,肝气郁结,日久致五脏气机不和。总的治则是理气开郁、调畅气机、怡情易性。实证以疏肝理气为主,虚证以益气血扶正为主。临床常用疏肝理气、解郁泻热、行气化痰等法。
郁证之气滞血瘀证案
患者某,男,43岁。2016年6月6日初诊,胸部满闷、胀痛6个月,加重伴周身窜痛1个月。因工作思想压力较大,长期情绪低落,近6个月来胸部满闷、胀痛(尤以心前区为甚),时轻时重,间断服用逍遥丸等药,未效。近1个月出现周身窜痛,右胁部痛次较多,腰困,精神紧张,隔几日去医院化验血、做B超、心电图,未见明显异常。纳眠可,二便调,面色晦暗,舌暗有瘀斑,苔白厚,脉弦涩。既往体健。西医诊断:神经官能症;中医诊断:郁证(气滞血瘀证)。予患者心理疏导,处方:当归10g,生白芍15g,柴胡5g,茯苓15g,炒白术15g,香附10g,乌药10g,木香10g,枳壳10g,元胡10g,苏木10g,桃仁10g,红花10g,路路通10g,夏枯草10g,巴戟天10g,淫羊藿10g,山萸肉10g,桂枝10g,肉桂5g。7剂,水煎服,日1剂。
二诊(2016年6月14日):周身窜痛近3日未出现,胸闷胀痛减轻,仍腰困,精神状态佳,面色改善,舌脉如前。前方继服7剂,煎服法同前。
三诊(2016年6月22日):周身窜痛未作,胸闷胀痛及腰困消失,面色转常,舌暗改善,舌瘀斑变淡,苔白薄,脉弦。前方7剂善后。
按:患者长期思想压力较大,肝气郁结,气滞血瘀,瘀阻脉道,不通则痛,气滞的疼痛特征为胀痛,瘀血的疼痛特点为刺痛、固定不移,患者既有气滞之胸闷胀痛,又有瘀血疼痛表现,部位以右侧胁部为甚,又因气机不畅,不通则痛,部位随气的运动而变,故表现为窜痛。结合面色、舌脉辨证为气滞血瘀。患者曾屡服逍遥丸未效,一者因丸者缓也,二者因一味疏肝行气欲速不达。处方中以逍遥散疏肝解郁,健脾和营;乌药汤、枳壳、元胡行气活血止痛;苏木、桃红、路路通活血通络,祛瘀止痛;夏枯草清肝火、散郁结;巴戟天、淫羊藿、山萸肉补肾敛气,使全方行气而不伤正;方中未用逍遥散之薄荷,桂枝、肉桂取而代之,辛通郁阳,温通经脉,使得气机、血脉通调,通则不痛,疏肝止痛之功更效。诸药共奏行气活血,通络止痛之效,故6月痼疾很快向愈。
郁证之气滞痰凝证案
患者某,男,33岁。2015年7月25日初诊,咽中如有物梗塞3个月。患者3个月前参加省大型知识竞赛,紧张过度,赛毕自感咽部如有物梗塞,咯之不出,吞之不下,时轻时重,心情舒畅则轻,遇情绪波动则重,近1月余又出现入睡较困难,时有干呕、咳嗽,二便正常。经检查除外占位性病变,服用消炎药未效。舌淡青,苔白厚腻,脉弦滑。西医诊断:慢性咽炎;中医诊断:郁证(气滞痰凝,化火气逆)。处方:半夏9g,厚朴10g,苏叶10g,苏梗10g,苏子10g,茯苓15g,竹茹10g,郁金10g,枳壳10g,青皮10g,桔梗10g,炒枣仁15g,合欢花15g,桂枝10g,肉桂5g。7剂,水煎服,日1剂。
二诊(2015年8月1日):异物感明显消失,呕咳减轻,眠差,不易入睡。舌脉如前。前方加青蒿10g、珍珠母30g。7剂,煎服法同前。反馈服药后诸症愈。
按:患者因过度紧张,肝气不疏,肝郁乘脾,脾运失健,内生痰湿,痰气交阻于咽,则咽部如有物梗塞,咯之不出,吞之不下,并随情绪变化而波动,《医宗金鉴·诸气治法》称之为“梅核气”。郁滞与痰湿服消炎药无法解除,进而化火上扰心神,则入睡困难;木火刑金,则咳嗽;木旺乘土,则干呕;舌淡青,苔白厚腻,脉弦滑,均是肝郁气滞夹痰之象。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云:“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。处方以半夏厚朴汤、竹茹降逆化痰清热,其中苏叶、苏梗、苏子齐用,加强行气宽中之效,郁金、枳壳、青皮调畅气机,炒枣仁、合欢花安神解郁,桔梗载药上行、利咽祛痰,尤其伍以桂枝、肉桂引火归元,使痰饮温化得运,利于排出体外。诸药共奏理气化痰、疏肝开郁之功,其中温阳通脉法使气疏痰消,气机得畅,诸症消除而痊愈。
郁证之肝郁脾虚证案
患者某,男,55岁。2016年5月19日初诊,情绪不宁伴昼夜不得寐12年余。12年前由于工作压力大出现精神差,心情抑郁,多思善疑,悲忧善哭,易怒喜静,恶与人交流,无兴趣之事;睡眠差,甚则昼夜不得眠,开始在医生指导下口服地西泮片,由半片渐加至4片,后改服艾司唑仑片,现每晚先服艾司唑仑1片,半夜醒后再服1片,间断可睡3~4h,且不易入睡、眠浅易醒;纳差、少食后胃脘胀满;大便不爽,1日1行,质黏不成形、量少;小便可。形体消瘦,面萎黄、舌青紫,齿痕深,苔白厚腻,脉细弦尺弱。既往体健。西医诊断:抑郁症;中医诊断:郁证(肝郁脾虚,阴阳两虚)。处方:人参10g,黄芪10g,焦白术10g,茯苓15g,当归10g,炒枣仁15g,炙甘草10g,青皮10g,枳实10g,半夏9g,陈皮10g,生地黄10g,川芎10g,生白芍20g,合欢花20g,浮小麦20g,煅龙骨(先煎)20g,煅牡蛎(先煎)20g,焦神曲15g,焦麦芽15g,焦山楂15g,桂枝5g,肉桂5g。7剂,水煎服,日1剂。
二诊(2016年5月26日):诉仍喜静、善悲忧;眠差,现每日须服艾司唑仑1片可睡3~4h,不易入睡、眠浅易醒;纳差、胃腹胀减轻;大便无力、质黏不成形。面舌脉如前。前方去枳实,加黄连3g。14剂,煎服法同上。
三诊(2016年6月10日):精神可,喜与人交流,心情开朗;眠可,已停服用艾司唑仑1周,每日可睡6~7h。纳谷香,无胃脘胀满;大便不成形。面色常,舌淡红,齿痕浅,苔薄白腻,脉细滑。继予2016年5月26日方28剂,水煎服,日1剂。
四诊(2016年7月12日):精神好,情绪开朗,喜欢做事,思维豁达,遇不愉快事件能正确认识、处理;纳眠好,大便成形。嘱其将2016年5月26日方制成丸剂续服。半年后随访患者神形俱安,饮食起居一如常人。
按:患者因工作压力大,肝气不疏,肝郁日久化火,火循经上扰心神,则眠差,情绪不宁;肝郁乘脾,脾失健运,痰湿内停,则纳差、少食后胃脘胀满,大便质黏、不成形;火劫伤阴,阴损耗阳,故形体消瘦、面萎黄,舌青紫,齿痕深,苔白厚腻,脉细弦尺弱,均是肝郁脾虚夹瘀之象。初诊时给予心理疏导,方用归脾汤加减,补益气血、健脾养心,青皮、枳实、半夏、陈皮行气祛痰,当归、生地黄、川芎、生白芍养血安神,焦三仙消食和胃,煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦敛神益气,合欢花安神解郁,方中桂枝、肉桂温通经脉、助阳化气,救岌岌可危之真阳,以阳中求阴,阴阳相助。正所谓张介宾之“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴则阴得阳生,而泉源不竭”。诸药共奏益气补血、健脾和胃、养心安神、助阳归元之功,方中有人参、桂枝、肉桂等药,均较温热,患者服后并无热象,更说明阴损及阳、阴阳俱虚。12年余的郁证服药后诸症均消,疗效满意。
《丹溪心法·六郁》提出“气血冲和,万病不生,一有拂郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”,朱丹溪还提出六郁之说。临床中常见因实致虚、虚实夹杂,尤以气滞血瘀证、气滞痰凝证、肝郁脾虚证多见。
临证结合不同患者实际情况,将郁证常见证候归纳为气滞血瘀证、气滞痰凝证、肝郁脾虚证、气阴两虚证,治疗时针对不同病机,面诊时注意运用心理疏导,配合温经通脉之桂枝、肉桂,加强了主方功能,使痰饮瘀血得化,气机经络温运得畅,全身气机升降有序,益气滋阴之品直达病所,血润神安,气阳来复,诸病消退。前有医者虽行气化痰、祛瘀清热,全势而进,然屡屡不效。余认为气滞日久、痰瘀交阻、阴阳俱虚、虚实寒热错杂,祛病犹如剥茧抽丝,久病之郁不可峻猛速攻,须缓图其效,桂枝、肉桂温而不热不燥,可通达内外上下,在群药中协调助运,使五脏和调,经络通达,全身阴阳气血和合,疗效满意。