张雷辛卯年2月15日草 2月25日修改于岐黄书屋!
李可:辨证论治之难 谈辨证论治之难 中医治病,有两难之境。辨证,一难也,辨证难在何处?1.是阴证还是阳证?可以从辨证大要来考察――舌脉神气声色便也。2.真证还是假证?纵观20余年之经历,临床假症颇多,水极似火,阴极似阳,处处可见假证!阳虚可见面赤如妆,可见咽部化脓,可见舌红无苔,可见脉数、脉实,可见便结尿赤,甚者可见高热不退。皆假象也,不识假像,药必增病,辨假之难,难于上青天!前提:1.人身一切,阳气一处不到便是病。2.阳虚者十之八九,阴虚者百无一见。3.寒湿证十之八九。二、论治,二难也 西医重在诊断,诊断一旦明确,即可据可查之现成治疗方案,中医违矣,即使辨证明确,遣方用药仍难矣。 同是气血亏,是用八珍还是归脾? 同是阳衰,是用四逆还是通脉? 同是四逆,是用仲景原方还是后世法? 用量之差,天渊之别也,疗效之差,亦天渊也。即使是同一病证,即使是同一个人,同一时刻,不同的医生,即或是高明之医,方药肯定也大不同也。千人千方,万人万方,一人一方!后学诸君,有何可师可法?论治之难,难于上青天。医道之难,难于上青天。体会25:论三焦之阳 三焦者,人体一身之膜膈也,主通行三气(元气、谷气、清气),乃气化之枢纽,乃人身最关要之大腑也。 三焦之阳,上焦以心肺统之,中焦以脾胃统之,下焦以肝肾统之。虽言三焦,其实一焦而已。其气化相呼应。上焦阳衰,心肺之阳衰也。不能统摄在上之津液也,故清涕不止,咳嗽不休可治之。姜桂加麻附辛可也。中焦阳虚,脾胃之阳衰也。中焦者上下阳气交通之枢纽也。中焦阳衰则寒湿水饮痞膈之证作矣。上之真阴不 能下降,下之命火不能上交于心。阴阳不交,心肾不交也。故郑氏理中汤最佳。理中温中焦之阳,法夏去其湿浊水饮,西砂辛香宣通中焦之滞塞也。下焦之阳衰,乃真火不足也。不能统下焦之关窍精血,遗尿、滑精、带下、二便不禁,诸症作矣。 四逆汤类回阳救逆可也。三焦乃是一焦,三阴乃是一阴。六气乃是一气,其阳衰甚则皆可于先后两天着眼,以四逆、理中、回阳以救之、助之、挽之。没有天地一统的思想,不可以为医也。体会26:六经用药之理内经、仲景皆首重阳气,阳气者元气也,真气也,生气也。六经本为一经,六气本为一气,三焦本为一焦,皆坎中真阳流行其间也。阳气为一身之本,只求阳气充裕流畅,则万病不生,故四逆、理中、桂萸为常备之药。三阴病多阳气衰,皆以少阴阳气为其根本,故三阴病多合病,并病,故三阴阳药多合而用之,回阳饮(附子、干姜、肉桂、炙甘草)为三阴并治万全之剂。但太阴之上,湿气治之,故太阴要兼治其湿,苓夏为常用之品。厥阴之上,风气治之。多寒凝、血气凝或阳气凝滞或阳气散乱。可以当归四逆或乌梅丸,来复汤之类增损以治之。三阳经病多以开阖枢之经气转输失常为主,故治以疏表开腠,清凉开泄为主,太阳重在疏表以开之,少阳则重在转输三焦之气液,阳明以清下为主,以助其阖。麻桂柴芩、白虎承气为其正局。三阳在经之邪,必以太阳为出路,故三阳经证皆要疏表,三阳腑证必以阳明为出路。故太阳有桃核抵挡,少阳有大黄芒硝。正局乃阳明三承气也。六经本为一体,乃一气流行其间。六经之阳衰,四逆类皆可加减用之。如太阳之桂枝加附子汤,太少两感之麻附细辛汤,即使胃寒、胆寒、三焦之寒证,皆可加减用之。三阴重证,无论何经,吴氏回阳饮均为正剂,以奠其基。总之,阳气为一身之本,无论何处,无论何病皆阳气之病,六经无论何经,五脏无论何脏,皆要调其阳气,治其阳气。阳气旺则人旺,阳气衰则人衰,阳气亡则人亡。阳气旺则阴寒不凝,水饮不生,血气流通万病不生!体会27:万病皆要首分阴阳 经云,治病必求于本,本于阴阳,阴阳不惑,治之不至于大错也。伤寒以阴阳统六经,万世之法备矣。与阴阳相比,五行乃末节也。 治病先明阴阳纲领,以六经为纬,分清三阴三阳,在脏在腑,阴阳之气何盛何衰。经气开阖枢转何乖,标本中之三气何化何从,循经,过经,合病,并病,越经,两感何如,黎清阴阳之纲,寻出六经之结,得病之真情,乃敢问治。 治气者,循六经之大法而治,三阳经重在顺其开阖枢转之情,因势而利导之,重在除邪。三阴者务要察清标本之变,中气之化,合病并病。少阴之上,热气治之,热气乃少阴坎中真阳也。故少阴以阳衰为正局,少阴之阳即一身之阳,故三阴阳衰,皆及少阴,少阴阳衰,即一身之阳衰矣!故太阳有麻、附、细,有桂加附,以少阴 助太阳也。太阴有四逆辈,厥阴乌梅丸有附姜椒桂,以四逆助三阴也。治病必以六经之正局为纲,以六经之宗法为变,仲景之心明矣。不可习用经方,随意增减,不循六经之理,昧于仲景之心,不记经方比例剂量,医之道危矣!体会28:运用经方的三个境界一、方症相应境界――我诵六经谨记仲景条文,方症相符者用之,不通六经,不问理法,以症候群与方药相应,以常规剂量,随意用之,不行加减或随症加减,此第一境界。是应用仲景经方的最低境界,也是应用仲景经方的最起码境界,此境界不能达到,则属于境界之外,不可以运用经方,慎之!(日本人境界。)一、六经方证相应境界明六经之布局,通六经之理法,以六经开阖枢、标本中气、阴阳盛微之理而用方,辨证无乖六经之理,用药谨守煎服、消息、禁忌之法,明药性药毒,知服药几剂可以相应,无违于大毒、常毒、小毒、无毒、食养之道。知麻桂之表实表虚,明少阴之格阳戴阳,可通少阳少阴二枢,厥阴阳明从中之化,知六经乃一气贯之,真阳乃 立命之本。二、神游于六经之外通天地之变,察古今之化,与六经气化相应,乃天地人,时空宇,与仲景六经――神游之境,神游则无方!无定法,无定方。精通中国文化,融儒道佛于一体,其大无外,但循天地之理,无代化!无伐时!以天地之子自居。其小无内,明六经气化之理,洞晰解剖生理,细胞基因之学。神游于仲景六经之外,可创新法,可立新 方,剂量方药应时应人应地而变。知医易之同源。知易乃尽天地之理,医者以意合阴阳消长之机。体会29:大疾沉疴,阳衰已回,调养善后第一步:大疾沉疴,阳衰欲脱,服四逆类回阳之后,脉渐缓和,必须改用附子理中汤以阴中求阳,先后天并治,元气元精并补。第二步:病势已稳定,阴寒之邪大势已去,以扶正化瘀为主。以培元固本散加减。在五味培元固本散基础上加减,有肝风,有痛,有凝结积聚之症加止痉散。有肺肾两虚,喘咳欲脱加蛤蚧、沉香。有顽疾死血,攻之不去者,加甲麝、水土。第三步:大病初愈,阳气未固,养生三忌。1、绝对杜绝房事,以护坎中真阳。2、心情愉悦,以使气机调畅。3、杜绝生冷粘腻,以防损伤阳气。4、慎起居,顺四时以养生气。5、大疾沉疴,不遵戒者不治!!!体会30:中医立法,切矣! 仲景为医圣,仲景之理法方药历千年而不衰,但仲景方药之量晦矣!目前国内仲景方药之剂大多在原方用量的1/3---1/5,甚至1/10,即使辨证用 方精确,望之效亦难矣。或全然无效,或1/3---1/5,甚至1/10之效。故经方之道晦矣。仲景之名侮矣。看如今之国家药典,各种教材,大家之作,其仲景之用量也不过如此。有回归仲景之量者,如李可,如吴佩衡,如卢崇汉等,其效著矣!但峻毒之药近十倍于药典之剂量,岂非法之徒乎!仲景如若在世,亦非法 之徒乎!医圣已是罪人,吾辈何敢望其前途!衰矣!目今中医执业环境之惨淡。仲景仍是医圣,仲景之量明矣。起大疾沉疴,仲景之方甚效!不以仲景之量为法,其方药之效难矣。以药典之量为法,仲圣已是罪人!故吾侪乃罪人之徒孙乎?回归仲景之量,仲景才可洗雪!回归仲景之量,才可免囹圄之忧!体会31:治病之法要在四辨四定一、四辨:1、辨病:外感、内伤2、辨证:首辨虚实正气虚――五脏六府、气血阴阳邪气实――寒暑燥湿风火3、辨症:呕吐、呃逆、头痛、咳嗽4、辨因:内、外、不内外二、四定1、定位:脏腑经络、五体九窍、四肢百骸2、定性:风寒暑湿燥火,痰饮瘀血积毒3、定向:六经、卫气营血、三焦,顺传、逆传、越经、直中、合病、并病4、定量:三阴三阳,气血多少,阴阳盛微三、辨析系统(怎样认识)总括――八纲、六因、六经外感――六经、卫气营血、三焦内伤――脏腑经络、气血津精液体会32:病机十九条的意义――创建了定性定位诊断模式一、定位――五脏、上下二、定性――风寒暑湿燥火三、特点――开列了定性定位诊断先河四、不足――定位定性分列,无有融合体会33:假象之症,十之八九 凡病几乎均有假象,或假于舌,或假于脉,或假于症,或假于上,或假于下。凡假者众,实吾侪之难料,辨假者,医之难矣!初学者惑,即有识之医,不惑者寡,或惑于一时,医之难免,或惑于一世,害人者众,“不死于病而死于医者”即是此类。 惑于舌者,阳衰而见红舌,剥舌、光舌,阳气外泄也。惑于脉者,气虚而有盛候。但弦、但代、但毛、但钩,无胃者也。惑于上者,面赤如妆,惑于外者,阳衰而身反热也,格阳戴阳之类也。 世之俗医,惑于假者多矣。 辨假之法,犹悟空有火眼金睛,授之要害,务请牢记:一、要在阴阳总纲上把握,勿在五行细节上纠缠。二、七纲上定阴阳:舌脉神气声色便。三、仍惑者,以小剂试之!
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