2014-08-04
太平时光柴胡
柴胡为伞形科植物北柴胡和狭叶柴胡的根或全草,饮片有北柴胡、南柴胡之分。北柴胡主产于辽宁、甘肃、河北、河南等北方地区,以根入药,常于秋季采集,又有秋柴胡之名;又因其药材根头膨大,少弯曲而质较韧,不易折断,故称硬柴胡。《本草汇言》说:“如《伤寒》方有大、小柴胡汤,仲景氏用北柴胡也。”南柴胡主产于我国南方的四川、湖北、江苏等地,其根与北柴胡相比较细,多弯曲不直,质地娇软,故称软柴胡、细柴胡。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物,《伤寒论》入7方次,《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查,结果提示:在全国名中医擅长使用的药物序列中,柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。
1、药证
柴胡主治往来寒热和胸胁苦满。仲景使用柴胡量最大的方是小柴胡汤,为“半斤”。原书指征:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”,“往来寒热,休作有时,默默不欲饮食……小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文提示,小柴胡汤在使用中需根据症状进行加减变化。根据小柴胡汤中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣均可以减去,惟柴胡、甘草不可去的经验,可以认为小柴胡汤所主治的“往来寒热、胸胁苦满”与柴胡的主治十分相关。另外《伤寒论》中证名“往来寒热”者有6处,1处无方,5处有方者分别为小柴胡汤3,柴胡桂枝干姜汤1,大柴胡汤1。可见,往来寒热与柴胡相关。所谓往来寒热,主要指患者的自我感觉,即一种寒热交替感。或忽而恶风怕冷,肌肤粟起,忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒,或上部热而下体寒,或半身寒,半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的自我感觉过敏,如特别畏风、怕吹空调等。再推而广之,对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以,临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。需要说明,往来寒热与体温高低不成正相关,其中有体温高者,如感冒发热、疟疾,但也有体温正常者,所以,不能简单地将寒热理解为发热。往来寒热中,“往来”也有特殊意义。
一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可琢磨,比如癫痫以及一些神经性官能症。临床上,凡具有“往来”“休作有时”特征的疾病也可使用柴胡类方。清代名医费伯雄曾用含有柴胡的处方治疗1例隔日彻夜不眠的奇症;岳美中先生用小柴胡汤治愈每日正午全身无力的小儿;日本有报道用柴胡桂枝汤治疗癫痫,都是以“往来”与“休作有时”为辨证依据的。所谓胸胁苦满,有自觉的胸膈间的气塞满闷感和胁肋下的气胀填满感。也有他觉指征,如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压,医生指端有抵抗感,患者也诉说有胀痛不适感。日本学者除此外,胸部胁肋部的疼痛、肿块,乃至头面身体两侧的疼痛、肿块,以及耳部疾患,如女性乳房的胀痛与结块,甲状腺的肿胀、耳疾等,也可归属于此。笔者有“柴胡带”的说法。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等,所谓的“默默不欲饮食”。所以,一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。
2、应用
(1)各种发热性疾病:病毒性感冒发热,结核性低热,各种感染性发热,如胆囊炎、肾盂肾炎、产后感染、支气管炎、肺炎引起的发热、不明原因的低热,代表方是小柴胡汤(柴胡15～30ｇ,黄芩10～15ｇ,半夏6～15ｇ,甘草3～10ｇ,党参10～15ｇ,生姜3～5片,红枣6～15粒)。本方为《伤寒论》的著名方剂,主治往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕。对于病毒性感冒高热,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,本人常用小柴胡汤加减(柴胡20ｇ,甘草10ｇ,连翘40ｇ,黄芩12ｇ),水煎,日分4次服药后,患者常常出通身大汗,随之体温下降或至正常。
(2)胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20ｇ,甘草10ｇ,党参12ｇ,黄芩12ｇ,连翘20ｇ,生地20ｇ,白芍12ｇ,生姜10ｇ,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。 (3)慢性
肝炎:慢性肝炎,常常表现为右上腹不适、肝区隐痛、胸闷、食欲不振等症状,与胸胁苦满相似。所以,可以考虑使用柴胡剂。现代以甘柴合剂(甘草、柴胡各半)每次10ｍｌ,每日3次(相当每天甘草、柴胡各15ｇ),小儿减半。治疗11例病毒性肝炎,疗效满意,特别对降谷丙转氨酶较为突出(新医药学杂志,1974,2:18)。试验也提示柴胡配伍甘草以后,对动物实验性肝损伤的作用更为明显。小柴胡汤也是首选方剂。但应小剂量长期服用。柴胡应取小剂量,在5～10ｇ为宜。小柴胡汤有相当于干扰素样作用。小柴胡汤用于肝病要注意掌握适应证。日本每年有大约100万人服用小柴胡汤。1989年日本汉方制剂的产值为1434.5亿日元,其中小柴胡汤的产值即有360亿日元,占25%。但也就在这时,日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝功能损害,由此引起了全国的恐慌。其实问题的关键在于使用者简单地对病用药,而不是对小柴胡汤证用药。
(4)过敏性疾病:遇到过敏原即发病,如过敏性皮炎、荨麻疹、异位性皮炎、过敏性
鼻炎等,其发病具有休作有时的特点,此外,患者大多对风冷过敏,属往来寒热的范畴。可考虑使用小柴胡汤加荆芥10ｇ,防风10ｇ,连翘15ｇ。慢性荨麻疹、湿疹、皮炎见有紫斑、瘀斑、色素沉着、色素减退、疼痛、局部皮肤肥厚脱屑者,可用血府逐瘀汤。
(5)支气管炎、迁延性咳嗽:《伤寒论》小柴胡汤条下,有“若咳者,……加五味子半升、干姜二两”的记载。《苏沈良方》:“元礻右二年(1087),时行无少长皆咳,本方(即小柴胡汤)去人参、大枣、生姜,加五味子、干姜各半两,服此皆愈”。本人用于感冒后咳嗽反复不止,服用抗生素无效者,用本方确有疗效。本人同事史欣德老师也擅长使用本方治疗迁延型咳嗽,每年秋冬季,找其就诊者很多。
(6)甲状腺病:甲状腺机能亢进或甲状腺瘤,出现有胸胁苦满者,可用小柴胡汤加牡蛎、知母等。本人曾治疗一位甲亢患者,因服用他巴唑等,导致药源性肝损害,并全身消瘦,两眼外突,手抖心慌。服用小柴胡汤加白芍2个月后,不仅自觉症状明显改善,而且突眼症也明显好转。
(7)艾滋病:日本人发现艾滋病人服用小柴胡汤3个月以后,Ｔ淋巴细胞开始增加,说明小柴胡汤预防艾滋病有效。试验证明小柴胡汤有提高机体免疫功能的作用。
(8)耳疾:如突发性
耳聋、中耳炎、鼓膜炎等,用小柴胡汤加连翘、山栀等。
(9)胆囊炎、胆囊结石、胰腺炎:代表方是大柴胡汤(柴胡10ｇ,黄芩10ｇ,半夏10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,大黄10ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治发热或往来寒热;按之心下满痛,或腹痛;便秘或下利。近年来有关大柴胡汤治疗胆胰病变的临床报道相当多,从处方来看,大多做了加减,大柴胡汤中的柴胡、大黄、黄芩、芍药、枳实为主要用药,茵陈、木香、黄连、郁金、芒硝、延胡等为常用加味药。代表方为复方大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、枳实、木香、大黄、金钱草、延胡)。大柴胡汤还用于消化道溃疡急性穿孔。60年代天津南开医院在这方面的研究是国内领先的。他们对腹痛减轻,腹壁肌肉紧张消失或局限在右上腹,压痛局限在上腹或右下腹,肠鸣音恢复或有排气排便的穿孔第2期患者,以口服复方大柴胡汤作为主要治疗方法。此外,高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、便秘、颈部疼痛等,如果有大柴胡汤证,均可使用本方。大柴胡汤的应用范围很广,关键是:一看体型,即体格壮实肥胖者,大多颈部较短,肩宽,胸围与肋弓角较大;二触腹部,上腹部或少腹部有压痛或有抵抗感;三看舌质,舌质坚老,苔薄黄或黄厚;四为中老年;五为情绪比较紧张。
(10)精神神经系统疾病:①癫痫、周期性精神病、癔症、神经症等,用柴胡加龙骨牡蛎汤(柴胡12ｇ,黄芩5ｇ,半夏10ｇ,桂枝10ｇ,甘草5ｇ,龙骨15ｇ,牡蛎15ｇ,大黄6ｇ,党参10ｇ,茯苓12ｇ,生姜3片,红枣10枚)。主治往来寒热、胸胁苦满、睡眠障碍、惊悸不安、便秘。所谓惊悸,为容易受惊吓,胆小,怕见生人,怕上街,晚上多梦,多恶梦等。徐灵胎说:“此方能下肝胆之惊痰,以之治癫痫必效。”本人治疗1例忧郁症,主诉无法呼吸,大便秘结,表情呆滞,全身肌肉抖动,走路如木僵状。用本方加厚朴而症状显著减轻。②忧郁症、更年期综合征、神经症:患者常常有胸闷、恶风、忧郁、食欲不振等,可用四逆散合半夏厚朴汤。本人经验方八味解郁汤:柴胡10ｇ,白芍10ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,半夏10ｇ,茯苓10ｇ,厚朴10ｇ,苏梗10ｇ,生姜3片,红枣10ｇ。
(11)低血压:见四肢冷、胸胁苦满或腹痛者,用四逆散(柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳实10ｇ,甘草5ｇ)。伴有以上症状和体征的胆囊炎、胆石症、胃炎、胃溃疡、泌尿系结石、肋间神经痛、肋软骨炎、阳痿、肠炎、痢疾等,均可用四逆散及其加减方。
(12)顽固性疼痛:用血府逐瘀汤。组成:柴胡10ｇ,白芍12ｇ,枳壳10ｇ,甘草3ｇ,当归6ｇ,川芎12ｇ,桃仁10克,红花6ｇ,生地12ｇ,牛膝15ｇ,桔梗6ｇ。主治:①胸胁苦满、腹痛;②失眠、头痛、情绪不稳;③舌质暗或紫。临床用于:以头痛为主诉的血管神经性头痛、高血压、脑动脉硬化性头痛、外伤性头痛、脑震荡后遗症头痛、偏头痛、癫痫等。胸胁痛类:冠心病心绞痛、肺心病、胸膜炎、肋软骨炎、胸部外伤、肋间神经痛等。腹痛为主诉的疾病,如呃逆、神经性呕吐、胃痛、肠痉挛、粘连性肠梗阻、慢性肝炎、肝硬化、脾肿大等。本人常用血府逐瘀汤去桔梗、牛膝、生地,名八味逐瘀汤。凡病程比较长,常规治疗效果不明显,症状怪异,主诉复杂,患者精神状态尚佳,不现憔悴萎靡之态,患者肌肉坚紧,有瘀血证的多种疾患,可以使用本方。如顽固性的失眠,顽固性的呃逆,顽固性的头痛,用血府逐瘀汤有较好效果,近代名医范文虎治疗上海某商人顽固性失眠数月,用血府逐瘀汤而愈。
(13)心脑血管及周围血管疾病:高血压、冠心病、心脏瓣膜病、动脉炎、静脉炎、眼底出血、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉血栓形成等,常用血府逐瘀汤。
(14)妇科疾病:月经不调、痛经、盆腔炎、子宫外孕、更年期综合征、乳腺小叶增生等,可使用逍遥散、四逆散、血府逐瘀汤等柴胡类方。与月经相伴的疾病,如经前乳房胀痛、经前浮肿、经前头痛、经前发热等,可用逍遥散。组成:柴胡10ｇ,当归6ｇ,白芍12ｇ,白术12ｇ,茯苓12ｇ,甘草3ｇ,薄荷5ｇ,生姜3片,红枣10枚。主治:①胸胁苦满、往来寒热;②腹痛、便溏、浮肿者。
3 参考
(1)使用柴胡应注意患者的体质状态:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响;女性月经周期不准,经前多见胸闷、乳房胀痛、结块等。这种体质类型,本人称为“柴胡体质”。
(2)柴胡配伍:柴胡是临床常用的药物,但传统极少单味使用。与之相配最多的是甘草。《伤寒论》中小柴胡汤条下有诸多加减条文,其中不能减去的药物,除柴胡以外,就是甘草。可以说,小柴胡汤的核心是柴胡和甘草。柴胡、甘草有协同作用。宋代《普济本事方》以柴胡、甘草同用,治疗伤寒之后体瘦肌热,名柴胡散。
(3)柴胡用量有讲究:柴胡大量(15ｇ以上)治疗往来寒热,小量(10ｇ以下)用于胸胁苦满。小柴胡汤中柴胡用半斤,如以一两3ｇ计算,则为24ｇ。现代许多报道用于退热,柴胡常使用30ｇ甚至45ｇ。如江苏名中医严冰先生用柴胡30～40ｇ,配黄芩10ｇ,青蒿30ｇ,生石膏30～60ｇ,治疗感冒、上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎、急性扁桃体炎、尿路感染引起的高热39℃以上者。从未发现不良反应。本人经验用于治疗病毒性感冒发热以及类风湿性关节炎,柴胡在20ｇ以上方有效。
(4)柴胡使用的剂型,以汤剂为好。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进2服,是夕遂安。
(5)柴胡的不良反应:有人报道过量服用柴胡可以导致血压升高、恶心、呕吐、水肿、少尿或无尿。本人在使用柴胡及其类方多年,尚未发现明显不良反应。偶见有些患者服用柴胡后出现轻度腹泻。中医界有“柴胡竭肝阴”的传言,这是不符合临床实际的。
作者单位:210029南京中医药大学基础学院
黄芪
黄 煌
黄芪是豆科多年生草本植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根,以根条粗长、皱纹少、质地坚而绵、粉性足、味甜者为佳。饮片大多呈褐黄色、浅黄色、淡黄白色,然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黄芪主产于内蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。黄芪是目前临床上应用较多的药物之一。据对全国330位国家级名中医的问卷调查,有139位名中医认为黄芪是他们临床擅长应用的药物之一,列居第1位。
1 药证
黄芪用于多汗而浮肿。《金匮要略》中黄芪、芍药、桂枝苦酒汤的黄芪量最大,用5两,主治“身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁”。风水,是全身性浮肿;汗出可沾衣,说明出汗的量比较多。《金匮要略》中配伍最简单的黄芪方为防己黄芪汤,药味共6味,主治“风湿脉浮,身重汗出恶风”,《外台秘要》则主治风水,“其人或头汗出,……腰以下当肿及阴,难以屈伸”,可见也有出汗与浮肿。简单地说,黄芪主治汗出而肿。所谓汗出,以自汗为多见,即在未服用发汗药,也未剧烈运动,气温室温均属正常的情况下,出汗量较多,并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状,这个症状群,中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重,常常衣被尽湿,有的可以见到汗渍发黄,出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉,但通过问诊,可以了解到患者平时汗出比较多,稍有体力活动,就容易出汗,或者皮肤比较湿润。民间治疗自汗,常用黄芪红枣汤:黄芪15～30ｇ、红枣15枚,煎汤,每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。《医学衷中参西录》记载张锡纯治疗沧州一女,年二十余,胸胁满闷,心悸,动则自汗,其家适有预购黄芪一包,遂煎服,服后果愈。产后多汗,有报道用黄芪30ｇ、益母草30ｇ,煎汤,日服2次。本人经验,对于自汗而恶风者,可用桂枝汤加黄芪:黄芪20ｇ、桂枝10ｇ、白芍10ｇ、甘草3ｇ、生姜10ｇ、红枣10粒,水煎服。所谓肿,主要为全身性的浮肿,但以下肢为明显。由于体位的变化,早晨面部有浮肿,而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿,但肌肉松软,体型肥胖,犹如浮肿貌。由于浮肿,患者常常自觉身体沉重,活动不灵活,关节重痛。清代陆定圃《冷庐医话》中记载:王某患肿胀病,自顶至踵,大便常时,气喘声嘶,二便不通,生命垂危,求医于海宁许珊林。许氏用生黄芪120ｇ、糯米30ｇ,煮粥一大碗,令病家用小匙频频送服。药后喘平便通,继而全身肿消而愈。近代名医范文虎先生治疗一例产后浮肿,腹大如鼓,后渐及全身,按之软,皮肤不起亮光。病人气喘脉软,十分危急。范文虎遵照以上方法,用生黄芪30ｇ煎汁,煮糯米半杯,成粥,淡食,5日其肿即消。据传说,1920年冬,胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病,全身水肿,协和医院不治,后请中医陆仲安,以大剂量黄芪(10两,相当于300ｇ左右)配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。
2 应用
(1)慢性肾病现代名医岳美中先生,在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下,创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎,收到良好效果。其处方为:生黄芪30ｇ、生苡仁30ｇ、赤小豆15ｇ、鸡内金末9ｇ、金橘饼2枚、糯米30ｇ、先以水600ｍｌ,煮黄芪20分钟,捞去药渣,次入苡仁、赤小豆,煮30分钟,再次入鸡内金、糯米,煮熟成粥。作1日量,分2次服之,食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿,疗效较高,消除蛋白尿也有效果。其实,单用黄芪糯米煮粥也有效果。其做法是:黄芪30～120ｇ,糯米30～50ｇ,先煎黄芪,取汁,后入糯米,熬粥,每日食用。黄芪粥是中国传统的药粥,在宋代已经风行,苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”,可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间还有用黄芪蒸鸭子治疗肾病的。做法是:活鸭1只(约1ｋｇ),黄芪60ｇ,先将鸭子宰杀洗净,放沸水中氽透捞出,肚中放入黄芪、生姜、葱白,放入少量胡椒粉.并在腹中放少量水和酒,用棉线缝好,装盆内蒸2小时。去黄芪,吃肉喝汤。一只鸭可分3天吃。可作为慢性肾病的食疗方(《大众医学》1999年第4期)。临床本人治疗慢性肾病,常使用玉屏风散配合真武汤治疗,坚持服用,有改善肾功能的效果。
(2)心脑血管疾病
①高111111血压病:本人治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者,常用防己黄芪汤加葛根,有较好的消除水肿以及降压作用。防己黄芪汤是《金匮要略》方,本人经验用量为:黄芪30ｇ、白术12ｇ、防己12ｇ、甘草3ｇ、生姜3片、红枣10粒。常去甘草,加葛根30ｇ,如果伴有血脂高者,加泽泻20ｇ,胸痛头晕者,加川芎10ｇ、丹参12ｇ。
②缺血性心脏病:黄芪每日50ｇ,水煎分3次服。治疗92例缺血性心脏病,并分别与心痛定和丹参片作对照,结果表明,黄芪组有较好的疗效。不仅心绞痛等症状明显缓解,而且能改善心电图、心阻抗图等临床多种客观指标。
③脑血管意外:近代宁波名医范文虎增长应用此方治疗中风偏瘫,黄芪常用60～120ｇ。他说:“中风一症,有属火、属风、属痰诸说,依法治之常不效。此乃气虚之极,脉络瘀滞为多,独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两,连服数十剂无妨”。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方,其组成为:黄芪60ｇ、当归10ｇ、川芎10ｇ、赤芍药15ｇ、桃仁10ｇ、红花6ｇ、地龙10ｇ。主治半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不禁。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等,均有较好疗效。
(3)糖尿病对糖尿病伴有浮肿、面色黄者,本人常用防己黄芪汤加葛根等。如果糖尿病所致的下肢溃疡或深部血栓者,则用生黄芪60ｇ配合葛根30ｇ,怀牛膝30ｇ、石斛30ｇ、赤芍30ｇ、丹参20ｇ等。
(4)肿瘤化疗放疗以及手术后患者出现贫血、浮肿,食欲不振、容易出汗及感冒等,常是应用黄芪的指征。临床常用黄芪建中汤、十全大补汤等。本人曾治疗1例多发性骨髓瘤患者,其主要症状为多汗、恶风,发高热,用黄芪60ｇ、肉桂10ｇ,配合真武汤,服药1周后,出汗恶风显著减少,治疗1年,病情稳定,几乎未出现发热。十全大补汤是常用的肿瘤后的体力增强剂,日本应用比较普遍。其组成为:黄芪15ｇ、肉桂3ｇ、人参5ｇ、白术10ｇ、茯苓12ｇ、甘草3ｇ、当归6ｇ、川芎6ｇ、熟地12ｇ、白芍10ｇ,水煎服,日分2～3次服用。中国传统有丸剂和膏剂,日本有颗粒剂,主要是便于久服。
(5)慢性鼻炎常用玉屏风散:黄芪15ｇ、白术12ｇ、防风10ｇ。主治气虚自汗,容易感冒者。过敏性鼻炎、花粉症、哮喘、老人感冒等经常用。方中可加用生姜3片、红枣10粒。
(6)骨质疏松骨质疏松、腰椎病、颈椎病、贫血等,可见关节疼痛、麻木、自汗等症者,可用黄芪桂枝五物汤。组成:黄芪30ｇ、桂枝10ｇ、白芍药15ｇ、生姜3片、红枣12枚。此方不可用甘草。当年范文虎治疗医家沈某之媳并肢体酸麻,曾服桂枝汤加味治疗未效,范氏用黄芪桂枝五物汤原方,2剂即效。桂枝汤与黄芪桂枝五物汤仅甘草、黄芪之差异,一味药的区别,效果竟然大不一样(见《魏长春临证经验集》)。
(7)经久不愈的溃疡黄芪是传统疮药,有生肌的作用,尤其适用于“久败疮”,即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀,创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方,用黄芪浓煎成膏,加入等量蜂蜜,混均匀后备用。上消化道溃疡,如胃及十二指肠溃疡等,可用黄芪建中汤。组成:黄芪15ｇ、桂枝10ｇ、白芍15ｇ、甘草6ｇ、生姜3片、红枣12枚,麦芽糖适量冲服。多适用于病情呈慢性化,有轻度贫血,自汗盗汗,喜欢吃甜食,舌质暗淡者。如体型消瘦者,黄芪不宜大量使用,否则会导致腹胀和食欲减退。
3 参考
(1)使用黄芪应当注意患者的体型:黄芪体质———面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽。浮肿貌,目无光彩。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。大便不成形,或先干后溏。易于浮肿,特别是足肿,手足易麻木。舌质淡胖,舌苔润。
(2)中老年人应用黄芪的机会较多:缺乏运动,营养不良,疾病、衰老,均可导致肌肉松软,腹部尤为明显,腹肌萎缩而脂肪堆积,并可伴有水肿等。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。
(3)黄芪须多服久服方能见效:《伤寒》不用黄芪,《金匮》罕见四逆,可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验,“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效,且大症必须从数钱至数两,为一日量,持久服之,其效乃显”。黄芪以10～30ｇ为常用范围,大剂量可达120ｇ甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500ｇ。但用量过大可以导致胸闷腹胀,食欲减退,并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧,大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者,不宜使用。
(4)张仲景用黄芪有三个剂量段:黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿(5两),中量治疗风痹、身体不仁(3两),小量治疗虚劳不足(1两半)。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿,量可达60～100ｇ,治疗半身不遂,骨质增生疼痛等,可用30～60ｇ;用于上消化道溃疡,可用15～30ｇ。
(5)黄芪证的脉象没有特异性。防己黄芪汤用于脉浮,黄芪芍药桂枝苦酒汤则主治脉沉,所以,使用黄芪不论脉浮脉沉。关键是看体型和肌肉是否松软。
作者单位:210000南京中医药大学基础医学院
黄煌对大柴胡汤的认识及应用
黄煌教授,多年来潜心于《伤寒杂病论》的研究。他重视方证相应,药证相应,体质辨证,拓展了证的内涵,使各方证、药证具体到“病的人”,真正体现出中医的整体辨证观。
笔者有幸侍诊,观其在临床上灵活化裁经方治疗各科疾病且屡获良效,兹就黄煌教授对大柴胡汤方证的认识和运用介绍如下,以窥其学术思想之一斑。一般认为大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方,对其适应证的认识诸多医籍均停留在仲景原文的症状上。黄教授认为,这种归纳比较笼统、简单,初学者不易掌握和运用,强调应从多方面规定大柴胡汤的方证,以指导临床应用,提高判定方证的准确率。对此归纳如下几点:
1、体质证。性格偏内向,平时比较关注自己的身体状况,喜静不好动,情绪易紧张、焦虑,对外界的各种刺激感受性强而适应性差,表现为痛阈低,睡眠、饮食、情绪易受外界的影响而波动,肌肉易于紧张,不易出汗,肩颈部常有酸重、拘挛感。望诊可见四方脸,嘴较阔,唇较厚,唇色暗红,肤色偏黑,皮肤较干燥,肌肉比较坚紧,体格较壮实,颈部粗短,上腹角偏宽。上述体征均属于紧张性体质。
2、主诉证。发热或往来寒热,
便秘,尿黄或下痢,或呕吐,或黄疸,或头痛等。
3、舌脉证。舌苔黄白、干燥,脉滑数或弦而有力。
4、腹证。《伤寒杂病论》有关大柴胡汤腹证的描述是“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”。“急”是指症状出现的急迫和剧烈;“满”乃他觉症状,说明腹部脂肪较多,外形较圆,呈饱满状,季肋下压迫无凹陷;“痞硬”亦是他觉症状,即用手触之质地较硬,有紧绷感;“痛”乃自觉症状,包括心下或腹部的疼痛。临床考虑用大柴胡汤时可不拘胖瘦,但必须有“心下硬痛”的腹证,即
肥胖者腹部厚实不松软,瘦者腹直肌紧张,压之深部均有抵抗感且疼痛。
5、结合西医诊断。肝、胆、胰、胃疾病如脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃食道反流病、胆汁反流性胃炎、
糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等,大柴胡汤亦是的对之方。 值得注意的是,临证在选用大柴胡汤(
柴胡15克
枳实9克（炙）
生姜15克（切）
黄芩9克 芍药9克 半夏9克（洗）
大枣12枚（擘）一方有
大黄6克)时,以上方证并非都要兼备,更多情况下是舍体(体质证)从证(主诉证),或舍证从体,或单凭腹证而选用大柴胡汤。在无证可辨的情况下,还可辨病(即西医诊断)用方。总之,在于医者的灵活权变,慧心独运。此介绍黄教授运用大柴胡汤验案3则,以示其用。
1、高脂血症 田某,女,45岁,2002年7月4日初诊。主诉:胃脘部不适、便秘半年,发现血脂高1个月。诊见:形体偏胖,肤色偏黑,嘴阔唇厚,颈部较粗短,皮肤干燥,平时不易汗出,怕风、时有胃冷感,炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适,纳可,夜寐多梦,口干欲饮水,口中有异味,胃脘胀闷疼痛,大便3日～4日1行,干结难解,小便黄,舌红,苔黄偏干,脉弦。1个月前体检发现CHO6.7mmol/L,TG2.1mmol/L,HDL-L1.2mmol/L。
腹诊:上腹角较宽,腹部稍膨隆,腹部脂肪丰厚坚紧,心下部触之疼痛且有抵抗感,季肋下压之无凹陷。
处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,白芍10g,制大黄10g,生姜3片,红枣6枚。日1剂,水煎服。
两个星期后,口中异味消失,大便顺畅,怕风畏冷改善,胃脘部不适缓解,继以原方服用两个月后诸症皆除。复查:CHO5.2mmol/L,TG1.8mmol/L,HDL-L1.38mmol/L。
按:此患者的外观所见、主诉症状和西医诊断都是属于比较典型的大柴胡汤证。对于“怕风畏冷”一症,医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”而给予疏风散寒之品如荆芥、防风等品。黄教授曾指出《伤寒杂病论》中文义古奥,我们要用现代的语言去破解它,并加以引申和发挥,以拓展经方的应用范围。
《伤寒杂病论》中有关柴胡类方“往来寒热”一症,可以这么理解:张仲景时代所谓的“热”并非指体温的升高,所谓的“寒”也非单纯的畏冷一症,“寒热”应是患者自我感觉过敏的一种状态,“往来”是指症状出现的时作时止。就该患者而言,平素“怕风畏冷”呈偶作而非持续性,这显然与太阳病持续性“恶寒”一症有别。“炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感不适”一症,为患者对温度变化感觉敏感的一种状态。
上述二症即为我们现代理解的“往来寒热”。方证相应,所以患者服药后诸症得到缓解。
2、慢性胆囊炎 杨某,女,36岁,2002年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛,行B超检查显示:胆囊炎,肝囊肿。间断服用西药或中成药,症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊,诊见:形体中等,脸色偏暗,皮肤粗糙,上腹部疼痛,纳呆,口有异味,夜寐多梦,腹胀,大便溏,日2次～3次,自觉慵倦,舌红苔黄,脉弦。
腹诊:腹部平坦,上腹部触之即痛,压之有明显的抵抗感,腹直肌紧张,两季肋下压之不适。
处方:柴胡12g,黄芩10g,制半夏10g,枳实10g,白芍10g,制大黄5g,生姜3片,红枣6枚。
7天后复诊,患者诉服药后诸症明显缓解,精神好转,大便成形,日1次,继以原方服14剂,诸症均平。
按:西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据,该案值得玩味的是患者初诊时便溏,在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常,针对这一情况黄教授指出,经方组方严密,临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否,关键在于腹诊的“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”,就明确的指出下利而见心下痞硬者,大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤,在识证明确的前提下,一般用大柴胡汤原方,只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。
3、胃大部切除术后倾倒综合征 贾某,男,54岁。2001年6月患胃癌,行胃大部切除术,并3次化疗后出现倾倒综合征,表现为上腹饱胀,恶心,呕吐,失眠,纳呆,不能进荤食,腹胀痛,便溏,精神疲惫,心下痞,体重下降。于2001年10月到黄教授处诊治,予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后,诸症明显缓解,体重增加了2kg,其后患者间断服用上方,至2002年9月19日复诊:诉10来大便3日～4日1行,干结难解,脉弦细。
腹诊:心下痞硬,压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗,处方:柴胡6g,制半夏10g,黄芩6g,党参10g,枳壳10g,白芍12g,干姜6g,肉桂5g,制大黄5g,生姜3片,红枣10枚。日1剂,水煎服。
患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。按:该患者初诊时不仅有胃失和降的症状,而且还有脾虚的表现,所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善,脾虚的症状缓解,胃失和降的症状较突出,腹诊由心下痞转为心下硬痛,故转投大柴胡汤加味以通腑降气从而取得了较好的疗效。黄教授指出,大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散,可治“腹痛,烦满不得卧”,同大黄一起以促进胃肠道的蠕动,减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药,但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。
黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征经验(2013-10-03 04:32:21)
干燥综合征是一种以泪液、唾液分泌减少为特征的慢性自身免疫性疾病，病因不明。由于外分泌腺被淋巴细胞所破坏，腺体的分泌功能逐步丧失。因唾液分泌量减少而引起口干、舌质红绛、舌开裂、唾液粘稠，需频频饮水，严重时感到吞咽干粮困难，夜间要起床喝水等；泪液分泌减少使患者感到眼内干燥，欲哭无泪，患者经常有眼红、异物感、烧灼感、眼分泌物增加等。除腺体功能受影响外，部分病人还有轻度、自限性关节疼痛，以及血管炎、周围神经炎、肺纤维化等表现。本病尚无法根治，目前主要是用激素和免疫抑制剂治疗，还常用人工泪液或唾液的代用品以改善口、眼干燥症状，用抗生素眼膏、眼药水以减轻外眼部炎症和感染。
传统中医学认为，干燥综合征属于“燥证”的范畴，病理关键在于阴虚燥热，轻则肺胃阴伤，重则肝肾阴虚，皆因阴虚在先，燥热自内而生，治疗重点当滋阴救液，清燥生津，故滋阴药当属改善病理的首要药物，以此改善口鼻眼腺体的分泌，提高机体的抗病能力。
南京中医药大学黄煌教授认为，干燥综合征患者大都对气候特别是天气湿度的变化敏感，遇气候干燥则病情加重，这也可以看作是小柴胡汤主治的“往来寒热”的一种类型，故可使用小柴胡汤治疗。黄教授将小柴胡汤视为天然的免疫调节剂，对于许多免疫系统及胶原性疾病表现为对气压、温度的变化敏感者，临床常使用小柴胡汤加味。现代药理研究表明小柴胡汤中的柴胡、黄芩、人参、甘草、大枣均具有显著的免疫药理活性，其作用的总趋向是抑制变态反应，增强防御性免疫反应。
黄教授经验，小柴胡汤治疗干燥综合征常有两种加味法，见于两种不同类型的体质患者中，需要鉴别。最多见的是阴虚体质，在口鼻眼干的情况下伴见患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，腿抽筋，大便干结者，此时可在小柴胡汤的基础上加入白芍、枸杞子、天花粉、生地、麦冬等养阴药。还有一种脾虚型干燥综合症患者，表现为脸色暗黄，缺少红光，唇舌暗淡，舌体胖大有齿痕，大便稀等，此时不能仅根据患者口鼻眼干而一味地使用滋阴药，需在小柴胡汤的基础上合用五苓散等以健脾利湿治疗。
下面是黄煌教授用小柴胡汤加减治疗干燥综合征的两例验案，以供参考。
病案一：丘某某，女，74岁。患者形体中等偏瘦，头发白，较精神，肤白唇红。初诊时患者口渴喜饮，夜间起来喝水3次，舌体疼痛，鼻中时有血丝，下肢抽筋，大便正常，食欲、睡眠尚可，舌红无苔。
黄教授处以小柴胡汤加味方：柴胡6克，黄芩12克，制半夏6克，党参10克，北沙参10克，生甘草6克，生白芍30克，石斛20克，连翘15克，枸杞子12克，干姜5克，红枣20克。药后一周患者腿抽筋明显好转，坚持服药服用半月后患者体重增加。口干仍有，舌体疼痛缓解。患者坚持服用本方加减，至2007年7月3日口干有所改善，夜间起来喝水1次，鼻中无血丝，下肢抽筋偶有。后停药去四川旅游，期间疲劳、辣食、喝水少等后症情反复，嘱咐患者当继续服药。此患者形体偏瘦，肤白唇红，口渴喜饮，舌红少苔，大便干结，腿抽筋等，属典型的阴虚体质，故以小柴胡汤调整免疫的同时加入白芍、枸杞子、石斛、北沙参等养阴药。因患者鼻中常有血丝，故加大黄芩的剂量，并入连翘以清热泻火。
病案二：王某某，女，58岁。形体瘦小，脸色暗黄，缺少红光，略显贫血貌。2007年6月23日初诊。患者口干没有唾液3月余，入院诊断为干燥综合症。
服用养阴药多剂后，口渴依然，更增腹泻。鼻中干，有堵塞感。患者曾有肠炎病史，容易腹泻。吃饭时舌体疼痛，吞咽面食困难，唇暗淡，舌暗胖。
处方：柴胡6克，制半夏6克，黄芩10克，党参10克，生甘草3克，白术12克，茯苓12克，猪苓12克，肉桂6克（后下），泽泻12克，白芍12克，当归6克，川芎6克，干姜6克，红枣20克。
药后一周患者感觉症状改善，吃饭、睡觉口干的感觉明显好转，大便正常。前医以人瘦、口干、舌痛等作阴虚治而乏效，黄师据其脸色暗，缺少红光，唇暗舌胖，大便偏稀等认为此乃脾虚型干燥综合症，当以小柴胡汤合五苓散治疗，合当归芍药散养血利水，以改善患者面容，用方贴切，故而药后患者诸症好转。
黄煌教授用黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗自身免疫性溶血性贫血经验
自身免疫性溶血性贫血是后天获得性溶血性贫血的一种，是由于免疫功能紊乱产生抗体自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原相结合，或激活补体使红细胞过早破坏超过骨髓造血补偿所引起的一组贫血性疾病。临床上以乏力、头晕头痛、活动后心悸气短、面色无华等贫血症状为主，伴黄疸，即巩膜皮肤黄染、尿色深，甚至呈酱油色，还常有厌食、消化不良以及肠功能紊乱等。血象红细胞计数和血红蛋白量减少，骨髓象一般呈增生活跃状态，以红系增生为主。西医对自身免疫性溶血性贫血多用糖皮质激素和其他免疫抑制剂治疗，如强的松40－60mg每日，分次口服，还可用环磷酰胺、硫唑嘌呤或达那唑等。
本病病程较长，黄疸多呈反复发作。感受外邪、过度劳累、情志不调可诱发其急性发作。此病中西医结合疗效较好，多数病人在治疗后可长期存活，有严重并发症（心力衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染）而伴有呼吸困难、肢肿、尿少或高热持续不退等危重症候者，预后不良。
传统中医学认为自身免疫性溶血性贫血主要是先天禀赋不足，肾精亏虚。后天失养，脾胃不健的基础上，因感受邪度毒，饮食不节，劳虚内倦，情致刺激，加之药物影响而发病，饮食不节，损伤脾胃，温湿中阻，郁久化热，熏蒸肝胆，肝失疏泻，肝胆外泻致黄疸，或邪毒入营，郁久化热，血败外漏发黄。病情反复，日久脾肾更亏，气血难阻，因气虚无力推动血液的正常运行，而致瘀，本病病位在脾，涉及肝胆肾，为本虚标识之虚，平素以本虚为主，主要为脾肾两虚，气血不足。溶血发生时以标识为主，主要为湿热瘀并见。
南京中医药大学黄煌教授善于用古方治疗现代医学明确诊断而缺乏疗效的疑难病，更是擅长于慢性病的体质调理。目前找中医治疗的自身免疫性溶血性贫血多属于慢性期，属传统“虚劳”病范畴，患者多表现为面黄虚浮、神疲乏力、汗出而肿的黄芪证，同时有多汗、口渴，头痛、心悸、下肢浮肿、腹胀腹泻等五苓散证，故多用黄芪五苓散治疗本病，方证相应，疗效确切。还需要说明的是对于慢性病的体质调理，需要医生与患者之间的默契配合。医生需要有证在方在，要有守方的自信，而患者需要对医生的高度信任，要有坚持服药的耐心。
下面是黄煌教授用黄芪桂枝五物汤合五苓散治疗自身免疫性溶血性贫血的验案，以供参考。
李某某，女，69岁。患者1996年脑梗病史，恢复良好，有高血压一直服用北京降压0号控制，血压尚可。2003年7月14日患者因头晕、水样便日6次急诊治疗，当时神疲乏力，巩膜及皮肤中度黄染，眼结膜苍白。血常规检查：血红蛋白80g/l，总胆红素43.4umol/l，直接胆红素11.7umol/l，间接胆红素31.7 umol/l，后经骨髓穿刺见骨髓象红系占26%（中幼红细胞9%，晚幼红细胞17%），晚红核固缩，诊断为自身免疫性溶血性贫血。用强的松15mg/日，同时容易腹胀腹泻，大便3-4次/日。自觉消化力差，服用雷尼替丁效果不明显。患者于2004年2月19日初诊。就诊时患者面黄虚浮，自觉神疲乏力，眼睛干涩，心慌多汗，口渴，下肢怕冷，时有腿痛，舌暗紫苔薄白。
黄师处以五苓散（
茯苓、
泽泻、 猪苓、
肉桂、
白术（炒））合桂枝加葛根汤：茯苓12克，白术12克，猪苓12克，泽泻20克，葛根30克，桂枝6克，白芍10克，赤芍10克，红枣10枚。药后十天，患者眼干、口干好转，服药两月时黄师见其食欲尚可、容易饥饿在原方中增入生黄芪20克，患者感觉甚可，后坚持服用黄芪桂枝五物汤合五苓散至今，患者黄疸未见，血常规检查正常，脸色红润有光泽，眼睛及下肢无浮肿，眼干偶有，口干不明显，出汗不多，心慌不显，食欲尚佳，腹胀不显，疲劳感不明显，大便成形，腰酸、下肢怕冷等症状均有较大缓解，现在强的松两天服用一颗7.5mg。患者对中药的疗效满意。
08年其它病案如下:
某男，38岁。身高172cm，体重85kg。
高血压，现服用洛汀新早晚各10mg，有脂肪肝，痛风病史2年，慢性咽炎病史10余年。扁桃体切除术史。对青霉素过敏。父亲高血压，母亲胆汁淤积性肝硬化病史。生活不规律，工作应酬多，抽烟多，喝浓茶，运动少，近来体重增加。自觉身体沉重，疲乏，脸上有光，头面部油脂多。咽喉异物感，时有咳嗽，痰量较多，肺部不适，睡眠不佳。腹部较充实，春天皮肤易过敏，喜肉食，多汗，大便易不成形。舌暗红体胖大苔薄，脉沉。
为调理体质，处方【1】：白术20克，茯苓20克，泽泻20克，肉桂6克，猪苓15克，桂枝6克，葛根30克。药后三周后复诊，患者自觉精神状态好转，睡眠尚可，痰量减少，肺部较轻松。
一月后口腔粘膜出现白斑，而局部粘膜没有自觉不适感。咳嗽频次增高，痰中时有血丝，肺部检查正常，而咽喉检查诊断为慢性喉炎。怀疑咳嗽与服用洛汀新有关，嘱咐稍减量，以中药帮助降压。处方【2】：白术30克，茯苓30克，泽泻40克，猪苓20克，桂枝15克，葛根30克，怀牛膝30克。
某女，47岁。2008年5月26日初诊。形体中等，脸色黄暗而少光泽。
患者1998年起出现外阴瘙痒，后逐渐出现烧灼感，疼痛不适，而妇科检查无异常发现。近来患者舌体出现麻木及灼痛，痛苦不堪，多方治疗少效。
初诊时患者抑郁状，自述下体不适，舌痛时不可忍，吃东西及睡觉后能稍有好转。周身不适疼痛，有蚁行感。经前乳胀，视物模糊，时有眩晕，睡眠差，而白天精神状态不佳。大便偏干，月经带下几无。舌暗淡苔薄腻，脉细。
处方【1】制半夏30克，茯苓20克，川朴15克，苏梗15克，柴胡20克，枳壳20克，白芍20克，生甘草10克，干姜6克，红枣20克；药后一周，患者舌灼痛依然，为消除患者异常的感觉，改善睡眠状态，
处方【2】制半夏30克，茯苓20克，陈皮10克，生甘草6克，枳壳20克，竹茹6克，酸枣仁30克，川芎10克，知母10克，干姜6克，红枣20克；继续服用一周，依然无效，舌体疼痛难忍。
细察患者精神状态不佳而白天哈欠连天，头部昏昏沉沉而不能做主，腰背酸痛，下腹有下坠感，白带几无。
处方【3】生麻黄10克，制附片10克，北细辛10克，葛根30克，白芍12克，肉桂6克，生甘草6克，干姜10克，红枣30克；药后五天复诊，曰有效，药后第二天开始舌痛缓解，头脑清爽，精神状态转佳，而下部亦有好转。
某男，50岁。形体中等，营养状况尚可。有胸膜炎、过敏性鼻炎、阑尾炎、肝囊肿等病史。患者食欲不振，多食腹胀，眼睛易干涩，睡眠不沉，易醒，疲劳后为甚，自觉记忆力减退，听力下降，小便次数多，易大便干结，口中时有异味，腹部肌肉偏紧，舌淡红苔薄白，脉弦。
处方【1】柴胡10克，白芍15克，枳壳12克，生甘草3克，姜半夏10克，川朴10克，茯苓20克，苏梗10克，生姜3克，红枣10克。药后半月复诊，患者症状好转，腹胀不显，睡眠转沉。后稍有不适，使用上方均有好转。
2008年初出现四肢瘙痒伴有红斑，查单核细胞10.4。诊断为过敏性皮炎，用酮替芬、外用止痒消毒水等治疗三月余效果不甚明显。就诊时见全身及双下肢散在红斑，稍碰即痒。眼睛干涩，睡眠不沉，多梦早醒，舌红。
处方【2】柴胡15克，黄芩10克，生甘草5克，生石膏15克，荆芥10克，防风10g克，白芍15克，枳壳15克，干姜5克，红枣20克，连翘15克。半月复诊时诉说用药两天后皮肤瘙痒即缓解，红斑消退，现皮肤接触后已无明显瘙痒感。
此次因感冒迁延一周不愈就诊，咽喉不适，色暗红，口中异味，易醒，舌红苔薄。
希望巩固过敏性皮炎疗效，并消除感冒后不适症状。
处方【3】柴胡12克，黄芩10克，制半夏12克，党参10克，生甘草5克，茯苓12克，川朴10克，苏梗10克，桔梗6克，防风10克，干姜5克，红枣20克。
某男，71岁。2008年5月31日初诊。体型较高大，皮肤白润。慢性胃炎病史50余年，糖尿病15年。
患者因胃癌于2007年5月15日行胃下部切除术。病理提示：低分化腺癌，伴有坏死及溃疡形成，化疗多次，体重由手术前的75kg下降至初诊时的60kg。2008年春节开始患者自觉体质状态不佳，易感冒。就诊时患者贫血貌，自觉疲乏，易汗，时有低血糖反应，午后低烧37.3摄氏度左右，腹较大，偏软。舌暗淡苔薄，脉软无力。因检查肿瘤标志物指标偏高，患者仍将进行化疗，希望中药改善体质。
处方【1】党参10克，白术10克，茯苓15克，生甘草5克，当归10克，白芍10克，熟地15克，川芎5克，肉桂10克（后下），生黄芪20克，砂仁5克（后下）。药后半月，患者自觉效果并不明显。时咳有痰，疲乏，食欲不振，闻到辛味（鱼等）即有恶心感。大便难解，需要开塞露。舌淡胖苔薄，脉浮大中空。
处方【2】党参10克，麦冬12克，生地12克，生甘草3克，肉桂6克，干姜6克，山药15克，制半夏12克，枸杞子15克，红枣20克。服药当晚患者梦中见与曾经老友抢吃冰糖蹄膀甚欢，第二日胃口大增，以后渐渐食欲恢复。大便好转，精神状态转佳。
某女，47岁。2008年3月4日初诊。体型中等，脸色偏暗，缺乏光泽，有黑眼圈。有子宫内膜异位症病史，子宫、卵巢部分切除术（2002年），现激素替代治疗。有顽固性耳鸣，曾脑科医院服用某西药后好转，然而害怕副作用而停服。有腰椎间盘突出症、乳腺小叶增生病史。就诊时患者神疲乏力，情绪不稳定，睡眠需要服用安眠药。咽痒，声易哑，颈椎酸胀不适，自觉身热、汗出、心慌，腰痛，足冷，大便易不成形。腹诊：胸胁苦满征（++），腿诊：小腿皮肤略显粗糙。唇色紫，舌淡红苔薄，脉沉。
考虑患者更年期情绪不稳定，雌激素水平下降，以提高患者激素水平，稳定患者神经功能。
处方【1】柴胡12克，黄芩6克，姜半夏12克，茯苓20克，党参12克，肉桂6克，桂枝6克，龙骨12克，牡蛎12克，仙灵脾12克，巴戟天12克，当归12克，白芍12克，干姜6克，制附片6克，白术12克，红枣20克。
然药后效果不明显。诉耳鸣甚重，呈低频蜂鸣感，平躺及下午加重，精神放松则好转，但自觉精神难以放松，情绪波动大，精神紧张后，颈项疼痛亦加重。手足冷，脸色暗中泛青，腹肌紧张，腹部常有不适，严重时感觉少腹部痉挛。近来大便干结。唇紫，舌暗，苔薄。
处方【2】柴胡10克，赤白芍10克（各），枳壳10克，生甘草5克，当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，丹皮10克。患者自诉药后精神放松，耳鸣好转，睡眠转佳，偶尔可以不服安眠药，心慌不适感亦好转。希望原方继续服用。
某女，57岁。2005年9月22日初诊。形体中等，脸色偏暗。有慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎病史。初诊时患者面色黄暗，抑郁状，全身困重，双腿发软，胸闷，时有咳嗽，后背发凉感，睡眠不佳，夜寐2-3小时，食欲不振，多食即有腹胀。舌红，体胖大，苔薄黄。
处方【1】：柴胡6克，黄芩6克，制半夏6克，茯苓12克，党参10克，肉桂6克，制大黄5克，龙骨10克，牡蛎10克，干姜6克，山栀10克，川朴10克，枳壳12克，红枣20克。药后患者较舒适，服药半月后精神状态明显好转，睡眠4-5小时，腹胀胸闷感减轻。后坚持服药半月后诸症减轻而停药。
患者近来因咳嗽气喘2008年4月再诊，诊断为慢性支气管炎急性发作，服用中西药后效果不明显。患者咳嗽气喘，胸闷，胸口堵塞感，自觉呼吸不畅，痰少色黄，咯出不畅，时有心慌，多食后腹胀嗳气，大便偏干。听诊：呼吸音增粗。腹诊：胸胁苦满（++）。舌红苔薄黄，脉弦滑96次/分。
处方【2】：柴胡20克，黄芩12克，制半夏12克，枳壳20克，白芍20克，制大黄3克，山栀子12克，川朴12克，连翘30克，桔梗10克，干姜6克，红枣20克。药后一周胸口憋闷堵塞感明显好转，呼吸较前通畅，咽喉痒，有痰，易咯出。胸闷腹胀仍有，入夜汗多，咽喉暗红。
处方【3】：山栀子12克，黄芩10克，连翘20克，制半夏12克，茯苓12克，苏梗12克，枳壳12克，川朴12克。
某女，42岁。形体中等偏胖，头发稀疏。精神状态尚佳，眼蛋大，略显浮肿貌。
家族史：父亲有高血压病。病史：患者2004年检查发现左乳腺浸润性导管癌后进行保乳手术，术后化疗7个疗程。化疗后月经紊乱，前后无定期，量少，有痛经；有神经衰弱病史六七年，一直服用安定；有慢性萎缩性胃炎4年伴有hp(+)，服用抗生素治疗。
2006年10月31日初诊：浑身酸软，腰酸腿痛，下肢肿胀，睡觉后好转，晕车，口渴。多食后腹胀，肠鸣，舌暗淡体胖大苔粘腻。服用抗生素治疗胃病后舌苔厚腻，血生化检查尚正常，颈部淋巴结肿大。
处方：【1】白术20克，茯苓20克，猪苓30克，泽泻30克，肉桂6克（后下），怀牛膝20克，连翘30克。药后半月复诊，患者腰酸口渴明显好转，全身疲劳酸软感好转。近来感冒，鼻窦炎发作，表现为头痛，无鼻涕。有乳腺小叶增生，经前乳房胀痛，口苦，食欲不振。
处方：【2】柴胡10克，黄芩10克，制半夏10克，生甘草3克，连翘20克，桔梗6克，荆芥10克，川芎6克，干姜5克，红枣20克。药后半月复诊，患者鼻窦炎好转，头痛消失，淋巴结肿大不明显。
此后患者停服中药。因紧张性头痛发作，在某大医院神经内科治疗2个月，服用抗抑郁药治疗，效果不明显。复诊时患者睡眠差，头部胀闷不适，颈肩部痉挛样感觉。痛经仍有，大便易稀，自觉神疲乏力，精神萎靡，脸上痤疮色暗凹陷，难以消散，舌暗淡胖苔薄。
处方：【3】葛根30克，生麻黄6克，桂枝12克，白芍12克，生甘草3克，干姜6克，白术20克，茯苓20克，泽泻20克，川芎6克，白芷6克，红枣20克。药后一周患者头脑明显感觉清新，精神状态转佳，睡眠改善，脸上痤疮消退。此方减量服用两月余，月经尚调，痛经好转，无特殊不适。
入秋后，患者易过敏，眼睛干涩，鼻炎易发，喷嚏多。胃肠功能紊乱，大便没有便意，腹部松软，易疲劳，月经量少，疼痛，痤疮时有，手足冷，脉沉细，舌暗淡苔薄。
处方：【4】生麻黄6克，制附片6克，生甘草3克，肉桂6克，桂枝6克，生黄芪20克，当归10克，白芍12克，白术12克，茯苓12克，干姜6克，红枣30克。药后十天，大便正常，有便意，鼻痒喷嚏等消失，痤疮未见，眼睛干涩也明显好转，睡眠尚可，无特殊不适。
某男，45岁。2008年1月19日初诊。形体中等，皮肤白皙，滋润，有光泽。疾病史：患者2007年底出现右侧肩部，左手中指指间关节疼痛，晨僵时间短，检查风湿三项（-）。颈椎退行性病变。临床诊断：关节痛待查。现症：手指及足趾关节疼痛，晨僵，烦躁失眠，盗汗，手足心热，大便干结，4-5日一解，咽喉暗红，舌红、脉弦。舌红苔薄。
处方【1】柴胡20克，黄芩20克，制半夏12克，党参12克，六一散30克（包），山栀子12克，连翘60克，黄柏10克，生地50克，干姜6克，白芍30克，红枣20克。药后半月，患者睡眠好转，盗汗消失，大便畅，小关节疼痛依然。原方继续服用半月，关节疼痛没有好转，时有影响睡眠，左侧肩膀抬举受限。手指关节肿胀疼痛，足趾关节肿胀。舌暗胖苔薄。
处方【2】桂枝10克，肉桂10克（后下），赤芍20克，白芍20克，制附片10克（先煎半小时），干姜10克，黄柏6克，黄芩12克，黄连3克，山栀子10克，红枣20克。
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太平时光 >
《黄煌》
