心血管疾病（CVDs），特别是缺血性心脏病（IHD）和缺血性卒中（IS）是我国的主要死因。CVD二级预防，如阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）和他汀，可以降低心血管死亡率。因此，确保二级预防的广泛应用，对减轻我国的CVD负担至关重要。那么，CVD的二级预防在我国究竟实施效果如何？2020年9月，中美学者发表在《Heart》的一项研究，评估了中国社区中CVD二级预防治疗的使用情况。
既往基于社区的研究报告，2009年以前，我国二级预防药物的使用率较低（抗血小板药物的使用率低于20%，他汀低于2%）。2009年医药卫生体制改革之后，医保覆盖面扩大，患者自付比例降低。在医保改革进行的同时，IHD和卒中二级预防循证指南发布。基于医院的研究表明，随着以上这些方面的进步，CVD二级预防的情况也同步有改善。
然而，社区医生对二级预防的建议认识不足。个人因素，包括年龄、收入和疾病严重程度，也会影响二级预防治疗的持续性。
既往有研究表明，中国的社区中，CVD高风险患者阿司匹林和他汀一级预防使用率极低。然而，目前CVD确诊患者对这些药物的使用情况，知之甚少。此外，亚组人群CVD二级预防的差异（可支持中国制订有针对性的公共卫生预防政策），也尚未描述。
发表在《Heart》的本研究，评估了中国的社区中的CVD患者二级预防药物的使用现状，并识别了与其相关的个体特征。
对中国和平（以病人为中心的心脏事件评估）百万人项目中来自31个省8577个社区的2613035名35～75岁的参与者进行了考察。该项目是2014～2018年开展的由政府资助的公共卫生项目。参与者在调查过程中自我报告了缺血性心脏病（IHD）或缺血性卒中（IS）的病史和药物使用情况。
具有逻辑链接函数的多变量混合模型与社区特异性随机截获相拟合，用于评估个体特征与报告的二级预防治疗使用情况之间的相关性。
在2613035名参与者中，2.9%（74830人）报告IHD和/或IS病史，其中报告的抗血小板药物或他汀使用率为34.2%（31.5%使用抗血小板药物，11.0%使用他汀，8.3%二者均使用）。
在由16个个体特征的所有可能排列所定义的1530408个亚组人群中，报告的二级预防药物使用情况差异很大（8.4%～60.6%）。
在多变量分析中，年轻人、女性、当前吸烟者、当前饮酒者、无高血压或糖尿病者以及确诊CVD 2年以上者，不太可能服用抗血小板药物或他汀。
总之，中国目前二级预防药物的使用情况不理想，而且在不同的亚组人群中差异很大。本研究确定了可实施扩展性、有针对性干预措施的目标人群，以改善CVD二级预防的现状。
目前报告的中国社区二级预防药物的使用情况，仍远未达到最佳水平，但本研究中的使用率较2009年医改前观察到的情况已有所改善。一项2004～2008年进行的大规模的基于社区的研究，从中国10个地区纳入了50多万30～79岁的居民，结果发现，分别仅有10.6%和1.4%的IHD和/或卒中患者服用了抗血小板药物和他汀。与这一结果相比，目前抗血小板药物的使用率约为3倍（31.5% vs 10.6%），他汀使用率约为8倍（11.0% vs 1.4%）。
此外，抗血小板药物或他汀的使用率远低于其他国家。在美国，≥40岁且有IHD和/或卒中病史的成人，使用抗血小板药物二级预防的使用率为76%。一项多国研究发现，在中国，抗血小板药物和他汀二级预防的使用率远低于北美和欧洲（52.2%和52.1%）、南美（29.0%和15.0%）和中东（49.7%和35.7%）。
本研究表明，中国CVD确诊患者应广泛接受治疗干预。同时，既往研究发现，在CVD高危人群中，阿司匹林（2.4%）和他汀（0.6%）的使用率极低，因此还需要改进CVD一级预防，以有效减轻CVD负担。
研究分析，有多项因素影响了CVD二级预防药物的使用。从医疗系统的角度，基层医师的二级预防管理能力仍然存在巨大差距。一项研究表明，约一半的社区医生不清楚目前临床指南中的二级预防建议。因此，亟需针对基层医生制定更务实的指南、加强培训和实施策略来改善二级预防指南的依从性。
从患者的角度，对二级预防治疗的依从性仍然问题很大，并且受到患者意识和自我管理能力的影响很大。正如该研究显示，年轻、教育水平低的人群，二级预防药物使用率低，这也是造成依从性低的原因。另外，医保报销、个人收入、药物的不良反应等因素，对药物可负担性和可及性也有很大的影响。
（选题审校：刘爽 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Heart. 2020 Sep;106(17):1349-1356.
Secondary prevention of cardiovascular disease in China
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31980439/
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