文章来源：《身体地理》
本刊记者陈铮
5月15日早上8点半，著名心血管病专家胡大一穿着浆洗过的白大衣，拿着两瓶自泡茶水走向北京大学人民医院心内科特需部那间小小的诊室。他与北京大学第六医院精神科副主任医师胜利合作开展的“双心门诊”每周三上午9点都在这个小诊室里准时开诊。
到了诊室门前，胡大一发现自己已经进不去了。诊室里站满了候诊的患者，连门都被人堵住。费了好大力气，终于把挤进诊室的人被劝了出去，胡大一这才坐在桌子前。8点45，门诊已经提前开始。
其实从1995年起，胡大一就开始在他的心血管病专家门诊中加入“双心”理念。从事心血管病研究几十年之后，胡大一发现，许多心血管病患者合并有心理问题，心脏与心理疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。部分心血管疾病患者尽管进行了药物治疗及支架手术，但是由于合并心理问题，很难恢复正常的工作和生活。
“双心门诊”，就是心脏和心理门诊“二合一”，同时解决两方面问题，是胡大一践行“心脏康复”理念的重要内容。经过十几年的坚持，专程来看“双心门诊”的患者越来越多，这个门诊已经成为北京大学人民医院的品牌门诊之一。
高端专家“软着陆”
胡大一出身医学世家，父亲是眼科医生，母亲是妇产科医生。胡大一曾在微博上贴出97岁母亲依旧坐着轮椅出门诊的照片，并称母亲“可能是中国最老的出诊医生了”。
1987年，在美国深造结束的胡大一回到国内，很快在北京大学第一医院组建了心电生理科，并率先在国内开展了治疗快速心律失常的导管射频消融术。随后，他来到北京朝阳医院创建心脏中心，很快建立了国内首个PTCA快速通道（经皮冠状动脉腔内成形术，包括导管球囊扩张和支架置入），在国内率先开放了急性心肌梗死绿色通道，实现了全天候急诊开展PTCA的常规化。安贞医院的心内科主任马长生、北京友谊医院的心血管疾病诊治研究中心主任贾三庆等现在国内顶尖的心内科专家，以及北京大学第一医院的心外科主任肖锋、清华大学第一附属医院的心脏中心主任袁彪等心外科专家，都出自这个心脏中心。
虽然国内的心血管治疗技术取得了长足的发展，胡大一却看到更多的却是技术背后的局限性。因为在多年临床工作中，他发现我国大多数地区心血管病救治仍处于“病前不防、病后不管”的状态。大多医生忙于日常诊疗工作，有的专注于做大量介入手术，有的热衷于探索新的治疗方式，但对心血管病患者，却疏于日常管理，缺乏人文关怀。
“这种现象就如同是救援者只忙于不断地在河的下游打捞落水的人，但是没有人去关注河的上游究竟发生了什么（这些人为什么会落水）。”胡大一说。“心血管病关键在预防和疾病的管理，其重要性无论怎么描述都不为过。”
之后，胡大一放下了手术刀，成为了健康科普的专家，从戒烟、减盐等生活习惯教育开始，为心血管病一级预防筑起防线。近几年，他又变身“心血管病管理专家”，成为了心脏康复理念的倡导者。
被放任的“返修”
根据2012年发布的《中国心血管病报告2011》，我国患有心血管疾病的人口数字大得惊人——高血压患者2亿、脑卒中700万、心肌梗死200万、心力衰竭420万、肺源性心脏病500万、风湿性心脏病250万、先天性心脏病200万。在我国，心血管病现患病人数已经超过了2.3亿。也就是说，每10个成年人中就有两个有心血管病。
“大多数人在感慨心血管病患者竟有如此之多的同时，往往忽视了隐藏在这个庞大数字背后的一个巨大阴影——心血管病患者确诊与治疗后的再次发病。”胡大一对《身体地理》说。
现在我国医疗水平已经能够使急性心梗、心衰等严重心脏病患者存活下来，总体死亡率短暂下降。但他深深地忧虑，由于“心脏康复”环节的空白，患者出院后没人管，“放任自流”，导致这批患者会不断“返修”——反复住院，再介入、再支架、再搭桥，“二进宫”，甚至“三进宫”。这不仅造成医疗资源被大量浪费，更给患者带来身体的折磨甚至付出生命的代价。
“患者禁得起几次大修？一次大修就可能要了半条命。要避免大修，最重要的就是做好日常保养，也就是积极实行预防再次发病的一系列心脏康复措施。”
他对《身体地理》表示，从我国整体来看，目前心血管病人群呈现一种“堰塞湖”状态。一方面，人口老龄化、生活方式改变带来的患者年轻化、一级预防不到位等原因，让患上心血管疾病的人越来越多，也就是这个湖的入口越来越宽；另一方面，由于医疗技术手段的进步、使用更多更好的医疗器械，心血管病患者的死亡率越来越低，也就是这个湖的出口越来越窄。这种现象直接造成带病生存的人口数越来越多，如果继续放任心脏返修，对带病生存人口不进行有效干预，随着他们再发病，会出现大量患病人群集中性爆发，死亡率骤增的危险局面。
心脏康复待普及
现在，67岁的胡大一工作的重心就是心脏的“日常保养”。
“这样的心血管病治疗理念不仅对患者和家属来说十分陌生，就是对许多心血管病专科医生来说，也不是十分了解。”胡大一说。
心脏康复就是应用多种干预措施，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的再次发生。其实“心脏康复”已经不是一个新理念了。从上世纪50年代起，这一理念就已经替代静养休息理念，成为心血管疾病患者预防再发病、再住院的主流理念。美国美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在2005年慢性心功能不全治疗指南和2007年ST段抬高急性心肌梗死治疗指南中，均已将心脏康复和运动疗法推荐为开展的必需项目。
“不过，在我国，心血管病患者在医院放完支架、做完搭桥手术出院，至多会带着一张简单的服药、饮食、运动医嘱和一大堆药回家，然后就把一切都交给时间了。对药物的调整、对饮食的改变、对运动的评估、对吸烟的控制，以及对患者心理情绪的调整等一概没有，患者就好像站在原地，等着下一次再发病、再有心血管意外，然后就不得不又一次回到医院。如此反复，直到去世。”
“汽车买回家，大家都知道平时要定期保养，不能等到出了问题才送去大修；但是心血管病患者在医院经过确诊和治疗后回到家，却没有相应的康复治疗跟进。从这一点上来说，对人的保养还比不上对汽车的保养。” 在胡大一看来，向大众普及“心脏康复”这一理念，在我国开展“心脏康复”这项事业，是迫在眉睫的大事。
胡大一发现，我国的心血管病患者不会吃、不敢动、很害怕，性格压抑、生活乏味。这是目前我国心血管病患者的一个普遍现象。调整患者用药，再从心理上和生活的各个方面进行指导，让心血管病患者打消顾虑，恢复更好的心脏功能，更好地回归正常生活、减少再发病就是心脏康复的具体工作。
胡大一的方式是，与心理医生一起在北大人民医院开展了心脏康复内容之一的“双心门诊”，也就是心脏与心理双科综合门诊，希望能先从这方面开始尝试为患者进行心脏康复。
北京大学第六医院精神科副主任医师胜利在与胡大一合作“双心门诊”过程中，就协作救治过许多这样典型的病例。
有一位女患者，12年前被医生确诊为心肌缺血、隐性冠心病后，就吓得呆在家里不敢上班，以后发展到也不敢上下楼。两年后，像春晚赵本山忽悠范伟一样，这位女士已经不能自主站立，只能坐在轮椅上了。经过“双心门诊”治疗，半年后她的症状就全都消失了，还登上了八达岭长城。
还有一位患者，因冠状动脉狭窄进行了介入治疗，虽然支架置入手术很成功，复查时各项指标也正常，但患者却郁郁寡欢，严重失眠。通过与患者交流，胜利发现原来他总是担心手术后自己如果活动幅度大了支架会不会掉下来？支架会不会生锈？甚至觉得心里安了个铁丝网，都能听见铁丝摩擦的声音，这让他浑身不舒服。经过胜利的心理治疗与劝导，患者的担心没了，睡得好了，每天参加锻炼，生活也正常了。
胜利对《身体地理》说：“许多研究指出，某些生理学机制，如交感神经系统激活、心律失常、炎症和血小板高反应性等，是抑郁、焦虑等心理问题导致心血管病发生发展的可能原因。解除这些心理问题后，不少患者的心脏症状就减轻或消失了。”
不过，限于条件，目前胡大一与胜利只能分开接诊，没法“协同作战”。而且由于患者太多，虽然尽量细致诊疗，胡大一与每位患者交流的时间也最多只有15~20分钟，这在他看来是远远不够的。
令胡大一稍感欣慰的是，除了在人民医院开展“双心门诊”外，他借助北京和睦家医院新建立的康复医院这一平台，综合了心脏、心理、营养、运动、康复、药学等众多领域专家，专门组建的心脏康复团队正在逐渐成型。在这个团队的支持下，他将对心血管疾病患者进行系统性心脏康复展开探索。
“这个团队目前正在组建，今年6月份就要正式开始工作了。”胡大一对《身体地理》说。他所看重的，是北京和睦家医院良好的医疗环境。胜利将和他继续合作“双心门诊”，在这里两人可以在一个诊室里同时接诊患者；患者不是到医院挂号而是采取预约制，这样患者就不会在等待上花大量时间；每个半天门诊最多预约4位患者，这样我可以有近1小时的时间与每位患者深入交流，也有充分的时间进行思考；没有时间压力，患者的心情也会更加放松。
他还介绍说，在北京和睦家医院组建的心脏康复团队中，将会出现高水平临床药师、康复师、营养师、康复护士的身影，患者将得到全方位的关怀。
“这样的诊疗方式，才能对患者提供最大的帮助，也让我这个当医生的感觉很幸福。”胡大一说。
胡大一的“心脏康复”五大处方：
药物处方——药物调整是个长期的动态过程
无论是放了支架、装了起搏器，还是做了搭桥手术，出院以后究竟怎么吃药，许多患者都还一头雾水。
胡大一对《身体地理》说：“谈到心脏康复，最重要的就是规范合理地使用药物，不过现在心血管病患者普遍缺乏动态的药物调整。患者在医院被诊断出心血管病，无论采取药物、放支架、安起搏器或搭桥手术，后续用药都很不规范。从我自己掌握的情况来看，心肌梗死患者出院后都会遵照医嘱使用他汀类药物，但是出院一年以后，还在继续使用他汀类药物的患者尚不足3%。”
这与患者失随访有直接关系，目前，各级医疗机构普遍没有形成有效的患者随访机制，就是没有医院跟踪病人院外情况的机制。
胡大一说：“患者出院后的后续药物治疗，是一个需要与医生频繁互动，不断调整药物种类、剂量的过程。许多患者在出院的后续药物治疗过程中，出现慢性咳嗽、肌肉酸痛、乏力等症状，很可能与药物种类、剂量不合适所造成的不良反应有关。如果不对患者进行药物调整，患者就可能要长期忍受这样的折磨，或者因为难受而停止服药。更有甚者，由于听信某些保健品无副作用的虚假宣传，一些患者不但停止规范服药，更会选择使用作用不明的保健品，这就给患者再次出现心血管意外，甚至致死埋下了伏笔。”
胡大一建议，心血管病患者如果想拥有比较好的生活质量，降低再发病率、再住院率，首先要接受自己必须长期规范进行药物治疗的现实，并且在医生指导下进行心脏康复，这其中最首要的是定期与医生沟通，进行药物调整。
运动处方——之前一定要进行科学的评估
心血管病患者出院后，还能不能运动，该怎么运动？胡大一说：“最好能得到心脏康复团队开出的运动处方。”
20世纪40年代，国外学者便对心脏治疗提出早期活动疗法，对长期严格卧床提出疑问。20世纪70年代，早期运动治疗在英美等国掀起了研究热潮，在此期问学者们做了大量系统的研究，发展了心脏康复方案。目前认为，适当的运动及允许下的负荷运动，可以显著降低心血管疾病的发病率及病死率，防止身体长期不活动引起的失调现象。
胡大一心脏康复团队重要成员之一，北京垂杨柳医院心内科副主任医师皮林介绍说，为心血管病患者开运动处方必须非常谨慎，心脏疾病与其他疾病有一个显著不同，就是它对运动负荷很敏感。在开运动处方前，必须要等患者病情稳定后对患者做心肺储备方面的综合评估，即通过测定无氧代谢阈值来确定运动的安全极限。
皮林说：“探索极限并不是让患者做可能威胁到安全的极限运动，而是通过监控，循序渐进地寻找患者能够耐受的、不会产生危险的运动量。”
心理处方——症状与疾病不相符的话去看“双心门诊”
胜利介绍说，在心血管病专科门诊，许多患者合并心理问题。
一些患者完全没有心血管病，只是容易憋醒或胸闷气促，如果只按症状诊断为心肌缺血、冠心病等，会使他们心理感觉很恐惧。事实上，他们的症状是由于焦虑、抑郁等心理因素促发的。
还有一些患者，心脏的器质性病变不是很严重，但是因为对病情及以后的发展不了解，导致精神负担很重，怕猝死、怕发病，造成他们症状加重。
再有一部分患者，的确有心血管疾病，疾病除了带给他们身体伤害外，还给他们带来了心理伤害，这些患者虽然药物或介入手术很成功，但症状减轻并不明显，严重影响他们的生活。
因此，心脏和心理——双心康复理念逐渐引起了人们的重视。
胜利建议，心血管病患者对病情和治疗有疑问，一定要向医生咨询清楚，打消顾虑；心脏内外科医生也应关注患者的精神心理问题，如不能及时识别精神心理问题会导致大量患者治疗效果不佳。
营养处方——补充营养的同时控制体重
胡大一指出，心脏康复的营养处方，与心血管病预防的营养处方差不多，即饮食清淡、膳食平衡。
胡大一介绍说，在北京和睦家医院组建的心脏康复团队中，将会出现临床营养师。“临床营养师与一般的公共营养师有很大不同，他们的工作是以病人为核心的。心血管病患者中不少都存在着营养不均衡的状况，大部分患者还有超重、肥胖方面的困难。运动处方与营养处方相结合，可以有效地在为患者补充均衡营养的同时，控制患者体重。”
胡大一说，心血管疾病患者常被建议按照地中海饮食（Mediterranean diet）习惯进行饮食调整。地中海饮食泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。研究发现地中海饮食可以减少患心脏病的风险，还可以保护大脑免受血管损伤，降低发生中风和记忆力减退的风险。现也用“地中海式饮食”代指有利于健康的，简单、清淡以及富含营养的饮食。
“当然，心脏康复团队还会根据中国人的体质特点，结合心血管病患者的具体情况，为患者量身定做营养处方。”
戒烟处方——技术戒烟与劝诫双管齐下
“不戒烟的患者是没有希望的患者。”在谈到心脏康复的戒烟处方时，胡大一的态度显得非常坚决。
吸烟有害身体，身为心内科医生的胡大一最有体会：“吸烟是导致心肌梗死的直接因素，每天吸两包烟心肌梗死的风险比不吸烟的人能高出8倍之多。”
“但是，这并不是最可怕的。最可怕的是很多人胆固醇很高，但是仍旧在坚持吸烟；已经因为心血管疾病放过支架，做过心脏搭桥手术，但依旧在吸烟。” 胡大一说。在35~45岁的男性中，吸烟对心肌梗死的影响是第一位的。单独一种因素已经可以让心肌梗死高发了，而高胆固醇和高吸烟量协同作用下，心肌梗死可能性更高。尤其是做过药物支架的患者，更要马上戒烟了。吸烟促进血栓的形成，会进一步增加药物支架患者心肌梗死的危险。
胡大一表示，戒烟仅通过劝诫是没有效果的，最好的办法就是技术戒烟与劝诫协同作战。在和睦家由他组建的心脏康复团队中，将会有专门的心内科医生、心理医生的组合，对患者开展专门的、规范的戒烟门诊治疗。
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