由此,附子温中,生姜散寒;白术、炙甘草、大枣则益气、温补、健脾和中;诸药合力,温中健脾,散寒、止痛、除湿痹。
根据此方的药物组成,重新分析方义,附子可以温中,生姜能够散寒饮降逆,白术、炙甘草、大枣则健脾和中,因此本方还具有很好的温中健脾降逆的功效,可以用来治疗脾胃虚寒引起的恶阻,如同时兼有表阳虚恶寒者,则更为合拍。
[方论选萃)
清·喻嘉言: 按此方治肾气空虚之人,外风入肾,恰似乌洞之中,阴风惨惨,昼夜不息。风挟肾中浊阴之厥逆上攻,其头间重眩
之苦,至极难耐,兼以胃气亦虚,不知食味,故方中全不用风门药,但用附子暖其水脏,白术、甘草暧其士脏,水土一暖,则浊阴之气,
尽趋于下,而头苦重眩,及不知食味之证除矣 (《医门法律》)
金·张元素:附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药,宜少加之引阳,又益土之原以消阴繁,则便溺有节也《医学启源》)
白术附子汤方,《金匮》原文: 治风湿相搏,身体痛烦,不能自转侧,小便自利。身重不能自转侧,小便自利,则其人阳气既衰,湿邪凝着为痹也。观其服法:一服即觉身痹,三服都尽,其人如冒状,仲圣自注云: 术附并走皮中,逐水气未得使然,则术附汤为阳虚水湿留着而说明矣。《近效极要》于白术附子汤原方去姜枣,加肉桂一味,疗风虚头重眩,不知食味,又治风湿相搏,骨节痛烦,不得屈伸,亦阳虚湿邪为患耳,盖湿邪上蒙,则头重眩,湿郁中焦则不知食味,湿留经隧则骨节疼烦,不得屈伸其小便不利,身体微肿,即为湿邪留着之注脚焉
附方一、
近效白术附子汤(益火生土法) 唐·王泰《外台秘要》引《近效极要》
白术三两 附子二枚,炮 甘草二两,炙 桂心四两上四味切,以水六升,分为三服,日三。初服得微汗即解。能食复烦者,将服五合以上愈。[主治]疗风虚头重眩,苦极不知食味,又治风湿相搏,骨节疼痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,身体微肿者。
【案例】
鲁某,女,23岁,教师。初诊:2002年8月13日。主诉:患大便困难10年余。大便4~5天一次,且每次量甚少,如厕需竭力努责,大便成形,质软而形细,细甚者粗细如笔杆,每次大便需半小时,多则至一小时,深以为苦。平时常感精神倦怠,四肢乏力,食欲不振,食后腹胀。尤其是讲课以后瘫软欲卧。舌质淡,少苔,脉细软。此系中气虚,脾虚不运所致。治宜补中益气,健脾助运法。属“塞因塞用”。
处方:炙黄芪20g生白术30g太子参15g当归10g肉苁蓉12g炒枳壳10g陈皮10g鸡内金10g炒谷芽20g炒麦芽20g(7剂)
学生:“老师,患者大便难解,为何不直接用帮助排便的药物解决?”
我反问同学:“便秘有几种啊?”
同学们被我这么一问,心中有所领悟。
同学甲一边思考一边回答说:“有冷秘、热秘,阳虚、阴虚便秘,气虚、血虚便秘之分。”
我说:“对了。引起便秘的原因有不同。这需要从大便的形态结合整体情况和饮食习惯来分辨其发生的原因。
“这位患者'大便4~5天一次,且每次量甚少,如厕需竭力努责,大便成形,质软而形细,细甚者如笔杆,每次大便需半小时,多则至一小时”,是虚证表露无遗。同时,'平时常感精神倦怠,四肢乏力,食欲不振,食后腹胀,尤其是讲课以后瘫软欲卧,舌质淡,少苔,脉细软”,此系中气虚,脾虚不运所致。治宜补中益气,健脾助运,此为“塞因塞用”法。
众学生齐间:“那老师是从何时运用白术治疗便秘的呢?”
我说:“用白术治气虚便秘起始于1978年,有同学去新沂中医院实习归来,谈其实习体会,深感中医治病辨证施治的重要,举例用生白术120g,治愈数年便秘。我从而谨记于心,但思白术本为健脾燥湿,为脾虚泄泻的常用药,今以之治便秘,亦非一般之大便不通,当亦与脾虚有关,验诸临床,果然效果甚好。数年来曾以之治疗气虚便秘者多例,都获得较为理想的效果。“记住,白术所治之便秘,是由脾气虚而引起者,其辨证要点为:全身症状,必有脾气虚的表现,如面色萎黄,四肢乏力,或口淡,纳谷不香,大腹胀满等;其大便以形细、质软,虽努责亦不能下为特征。
“白术用量虽宜重,但一般先用30g,而后还可重至50~80g,亦有重用至120g。开始时不宜骤用大剂量,因大多数患此者,食欲欠佳、纳谷不香,骤用重量恐因补而呆胃,故名医张景岳有言:'用补之法,贵乎先轻后重,务在成功。’再有胃腐熟功能欠佳者,必须以和胃理气之品如焦神曲、陈皮、炒谷麦芽,俟胃和能纳后,方能重用生白术。治此类便秘,必须知之。
切忌初时即重用大剂量的生白术。
“临床若气虚明显者,可酌加黄芪、太子参、党参;若腹胀甚者,可酌加枳壳、木香;若血虚者,可酌加当归、熟地黄,若兼肾阳虚者,可酌加肉苁蓉、巴戟天之类以随证加味。”
一周后患者复诊,精神好转,容颜带笑,并主动讲述服药效果。
药后大便2天一次,便时亦感顺畅。但便形仍较细,食欲已有好转,精神好、疲劳已轻。脾气尚未全复。再以前方加重制。方:炙黄芪30克太子参15克生白术50克当归10克肉苁蓉12克炒枳壳10克陈皮10克鸡内金10克炒谷芽30克炒麦芽30克,14剂,并嘱忌生冷与性凉之物。
两周后患者又复诊,此次患者面色红润,情绪愉悦,坐下便与我交谈说:“医生,我这次真的是要好好谢谢您,现在不光便秘改善了,整个人也很舒服,真的要谢谢您!”我说:“身体好就好啊,我也开心啊,我再为你开个巩固疗效的方剂。”
案曰:大便形已粗,质不坚,便时甚畅,面色红润。每次讲课后,疲劳感已无,10余年便秘,一旦恢复,精神较为愉快,药既中肯、为巩固疗效计,继以原方继进。服法改为间日服1剂。并嘱平时适当注意休息,同时也要进行适度运动。随诊同学说:“老师,这种便秘用补脾益气治效果是否都好?”
我说:“是的,这便是'补脾益气治便秘,塞因塞用建奇功’啊!同学们,凡临床之际,一定要注重辨证,把病机弄清楚。切忌不加分辨,即用生大黄或番泻叶或脾约麻仁丸,西药果导或开塞露等,须知此等治疗,只能取效一时、属治标之法,非治本之良策也!”
同学们点头,齐声称是的。
一个月后,随访未发,一切正常。
论:此病便难,就是脾虚而湿盛。应就是黄师所解的湿不在下而在中之义。
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两〔去皮〕生姜三两〔切〕附子三枚〔炮去皮,破八片〕甘草二两〔炙〕大枣十二枚〔掰〕
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
白术附子汤方
白术二两 附子一枚半〔炮去皮〕 甘草一两〔炙〕生姜一两半〔切〕大枣六枚〔掰〕
上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气,未得除故耳。
那么伤寒八九日,他搁个伤寒干什么?那么这是说开始他是没有汗的,这个症状外形类似伤寒,而这伤寒八九日是寒传里的日子,可是风湿呀,湿中带表他不传,这个病呢一开始尤其这个急性这个期间,常常与伤寒辨不清。所以这一段呢,他就是由急性转慢性之后的这么一个例子。不是说得了伤寒病八九天,又风湿相搏了,根本就是风湿相搏已经有八九天了,开始时候无汗类似伤寒,所以他冠以伤寒两个字。
那身体疼烦,疼得病人心里烦呐,他不是身体疼得心烦,他不搁心烦两个字,(妄语:你说的这个心的意思不好理解,是专指的脏器,还是有其他方面,这应该怎么理解呢?是这个疼造成的病人烦,不是本身就心烦的意思吗?)
他这个身体的疼痛到达这个程度啊,以至于不能自转侧,不能自转侧就是自己翻身都不能,得借助旁人,自己翻身转侧,他疼,翻不过来。
不呕,不呕者就是没传少阳,少阳病喜呕啊(妄语:没有心烦,上面那个意思就是没有少阳病,那个烦不是少阳病造成的)。
不渴,病也没有入里,没有传阳明,传阳明就胃中燥,口必渴,是吧,这是咱们讲的白虎汤证啊。
不呕不渴,本来没有这个症状他搁这儿干什么呢?就解释这个伤寒八九日,真正的伤寒,八九日是要从这个太阳伤寒传半表半里、他要传里的。★由于它是风湿不是伤寒,所以它也不呕,也不渴,不往里传,也不往半表半里传。
脉浮虚而涩者,就是脉不浮紧。脉浮虚,这个虚呀按着脉无力就是虚呀,脉你按着无力。涩呢?这个脉里头涩与滑是相对,这个血液充实,这个脉在指下呀,它来去滑利,反之呢,它不但不滑利,摸着似有似无的,所以古人说这个脉涩,涩之无前。其实就是一个里头血行不流利,所以涩脉主虚的,主血少,★这个虚涩呀都是这个病极虚之后,脉跳无力,而血行又是似有似无的这个样子,这就是这个虚极转入少阴的这么一个症候,少阴之病脉微细嘛。那么这个时候啊,不能够用麻黄剂啊,同时呢桂枝汤证都不是,桂枝汤证是脉缓脉弱,真要脉到这个虚而涩这么个程度啊,这个桂枝汤都不行,所以他这个话说的非常的有分寸,当然他没有详细的说这个症候啊,这个症候他是显著的一种桂枝汤证,但是脉又虚,说明这个病啊已经由阳转入阴的这么一个阶段,所以他用桂枝附子汤①。
这个桂枝附子汤啊,就是桂枝汤去芍药加附子,这《伤寒论》里有这么一个方剂,他治这个风湿呢,把这个桂枝又加量,你们看看这个桂枝是四两,桂枝去芍药汤啊是三两,
00001.
桂枝这个药啊,它不但能解表,它能够止疼,所以这关节疼痛啊,桂枝这个药啊是少不了的。你看他这个表证太阳病的时候就知道了,麻黄汤身疼痛,它也得搁桂枝,所以桂枝呀这个解痛作用还是很强的,因为这个关节疼他比普通的表证疼的厉害所以他加量用之,搁四两。
00002.
00003.
另外呢他加附子,这个附子在《本草》上说解寒、去湿、解痹,它有这么一个作用。所以如果是阴证,你只加朮是不行的,那它不够,非附子不可,如果更有朮的症状呢?湿比较重的也得加术,既加附子,也得加朮。
00004.
那么这个桂枝附子汤这个药我不常用,我都是用桂枝汤作基础就行,就是桂枝汤,加朮,或者再加附子,那好使的很,这个方当然也好使了,也没问题的,他为什么去芍药呢?芍药这个药咱们说它收敛,是吧,收敛当然是不对的,但是这个药它是寒性养阴,所以咱们这个四物汤②里有嘛,它是养阴的。
这个关节疼啊都是有湿,风湿嘛,所以古人对治湿,用这个白芍的很少。那我们用桂枝汤呢,就不管了,因为桂枝汤它也治身疼啊。在这里他特别的把白芍去了,这是古人他的这么看法啊,当然去白芍,我认为还是可以啊,因为白芍不利于去湿,所以他也不搁朮,光搁附子。
我们在临床上:
开始遇着这个风湿啊,全是太阳病的阶段,
以后它就是表虚了只是用黄耆,也就够了,
那么再经久了,它就要加附子,因为寒湿它是个阴邪,这个病入阴最快,所以到了八九天,它这个脉就浮虚而涩,到这么一个程度就非用附子不可了,那么他用桂枝去芍药加附子汤,就增量桂枝,他改的名,叫桂枝附子汤,这古人这个方剂呀严得很。那么桂枝去芍药汤呢,治脉促胸满,只要是风湿性的这个关节疼啊,那个桂枝的量不够,他是加上分量的,主治不同,方名也改了的,他不说桂枝去芍药加桂枝,他不那么说,他搁个桂枝附子汤。
接着一段,他这一段里有两个意思吧,他说如果大便坚,坚就是大便硬,大便不通,大便硬,而小便自利,小便自利就是咱们现在的小便数,小便频数,去桂,这个桂枝就不要,加白朮就行了,就是底下那个方子,白朮、附子、甘草、生姜、大枣,这个白朮应该是苍朮,他这个书全是白朮。
那么这一段呢很不好理解,为什么大便硬、小便数还加朮呢?这个有道理,★这个利尿药啊,不但治小便不利,也治小便利,这个小便频数呀,你看他那个那个肾气丸啊就是啊,饮一斗、小便也一斗,他就用那个肾气丸,肾气丸也是个利尿药啊。尤其老人的利尿我们用真武汤③挺好使,
③妄言忘语:《伤寒论》辨少阴病脉并治【第316条〈注解〉·祛水气以解表】(胡希恕)0 赞同 · 0 评论文章
老人这个小便数,一会一便,一会一便,老人在泌尿系这个机能有障碍不外乎两种,一个小便频,一个小便不利。小便频、小便不利你都得调整这个泌尿这个问题,所以这个茯苓、朮这种药啊,都治小便利,也治小便不利,这是一个,我们讲这个用朮的道理。
那么这一段书呢,他不是里头有热,是由于泌尿方面的障碍造成他小便数,小便数丧失了体液,大便才干,那么这样子呢,你就不能再发汗了,这个小便数者就是发汗的禁忌,不能发汗,这个发汗最伤人的津液呀,所以他连桂枝都用不得,把桂枝去了,而且桂枝那个药啊,也不利小便数,你看小便不利都搁桂枝,为什么,桂枝他治气上冲。
这个附子和朮的并用,治疗一般的慢性关节炎是离不开的,非常好使,它这后头有解释。这个不是说朮就能治大便硬,他是由于小便数造成的大便硬,尤其这个朮和附子为伍,最能治小便利。
附子它这药的作用,无论身上哪个机能沉衰了,附子都能使这个沉衰恢复。你比如说小便数,它总是这个约束尿的那个肌肉啊麻痹,就是机能衰减了,一有尿它就要拉出去,附子它能使这个机能恢复,加上朮的力量,那小便就不会数了。那个肾气丸啊,咱后头就讲到就有了,说妇人转胞啊,就是尿系、输尿管曲折,所以小便不利,那吃肾气丸,它能使这个屈曲的尿系恢复正常,小便自然就通畅了嘛。★所以附子这个药啊,凡是机能沉衰,在咱们临床反应是个阴性的反应,用它是没错的。
这段说明这个问题,所以这个时候呀:
加朮,配伍附子反倒能治小便利,由小便利造成的大便硬,小便不利了,大便自然就恢复了。
同时附子、朮的合用,又能祛风湿解痹痛,所以都能好。
这一段,你单看不好理解呀,就光知道朮利尿就糟了,那你就解释不明白。
我们来看看底下这个 桂枝附子汤方。桂枝四两,这个去皮要不得,这个桂枝啊,它这个作用就在这皮上,去皮就剩下干木头了,什么作用也没有了,所以这个是错的,我们现在用就用桂枝四两就行,不要用去皮的,因为有去皮两个字啊,后头又出来个桂枝木,这不是瞎糊闹嘛!那是把皮去了成木头没有作用了。生姜三两、附子三枚、甘草二两、大枣十二枚,这个附子用量相当的重,桂枝、生姜、甘草、大枣就是桂枝去芍药汤,把这个桂枝加量了,也就是桂枝去芍药的基础上加上附子。附子就是温阳去寒,同时关节拘挛痛它都治。所以我们治这个不得翻身的关节痛呀,有用这个的机会,但不一定都得用这个桂枝去芍药这个方子,用桂枝汤加朮、附也可以的这个时候。
底下这个白术附子汤方,白朮二两、附子一枚半、甘草一两、生姜一两半、大枣六枚,这个方子可以看看底下煎服法。上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服,一服觉身痹,这个附子有这个毛病啊,我们在临床上要知道,附子有些反应,它不但有的时候吃了身上感到身麻痹,最常见的是头晕,所以我们用这个附子在临床上啊,开始用的时候,用三、五钱是没问题的,最好先用三钱就是10克,逐渐加,你要是大量用,人吃上了那不得了,常常头晕得厉害,如喝醉酒的样子,病人胆小就不敢再吃了,你告诉他清楚也行啊,但是开始不要大量用,逐渐增加,用个一钱到八钱是没问题的,药不死人。半日许再服,三服都尽,其人如冒状,冒状就是我说那个脑袋昏冒,就是头沉,就是眩冒。勿怪,不要怕,这即是朮、附并走皮中,逐水气,未得除故耳,朮附这两个药走皮中逐水气,所以它祛湿解痹的作用是相当大的,在这个时候,如冒状,是水气还没去的情形,这一点还是对的,不过这只是附子毒的问题了,这个毒害不到人的,人也不是大难受,就是感觉头晕而已。你要用10克没问题,逐渐增加,所以我们开始用从10克起还是比较稳当。
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