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彩
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顾
2022.09.16
规范化神经介入手术直播
金秋送爽，丹桂飘香，卒中介入精英云集，线上相聚荆楚。“第六届荆楚神经血管介入论坛、暨第二届武汉医学会神经血管介入分会年会、暨中国介入神经病学大会2022 · 武汉站”隆重召开，本次大会以线上会议的形式，内容丰富，衔接紧凑，精彩纷呈。大会首日——9月16日，为我们带来的是荆楚之约-规范化神经介入治疗手术直播专场，本场会议特设有两场精彩的专题讲座以及来自于四家卒中中心介入团队的10例介入手术病例的直播演示，内容精彩，今天我们就一起回顾一下吧！
本次会议由武汉医学会神经血管介入分会主任委员、武汉市第一医院神经内科刘文华教授主持，刘教授首先总结了本年度武汉医学会神经血管介入分会的工作成果，对疫情大背景下坚守神经介入一线的各位同道表示感谢，对本次会议的授课嘉宾、参与手术直播的各个介入中心团队及线上与会的各位介入同道表示欢迎。
接下来，由参与当日介入手术直播的十堰太和医院的艾志兵教授、襄阳市中心医院周佩洋教授、湖北省中医院濮捷教授分别作参会发言及团队介绍，本场会议特邀湖北省第三人民医院万跃教授、武汉大学中南医院梅斌教授、华中科技大学附属同济医院田代实教授、湖北省人民医院柯伟教授、华中科技大学附属协和医院夏远鹏教授、武汉市中心医院经屏教授作为讨论点评专家。
PART1
专题讲座
骆教授从具体临床病例出发，从循证医学角度总结并分析了近年颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAS）血管内治疗的临床研究2022年AAN的ICAS卒中预防实践指南提示药物治疗仍然是ICAS的初始治疗选择，目前血管内治疗因缺乏足够证据支持不作为初始治疗的推荐，药物洗脱支架、单纯球囊扩张为重度sICAS治疗带来希望，当下临床实践中，需要结合实际情况，根据患者的病情需求，个体化选择适合的治疗器械，并警惕并发症的发生。
刘教授从具体的临床问题出发，介绍了目前颈动脉非急性闭塞开通治疗的现状，回顾和分析了相关文献以及真实世界中对于该类患者的分析和处理，认为该类患者应该在术前做好充分的术前评估，根据不同颈动脉闭塞的位置、长度和病因，采取不同的器械和治疗手段，必要时可采用复合手术形式进行处理，以期达到良好的开通。
PART2
手术直播
01
LICA-C6重度狭窄介入治疗
手术团队
十堰市太和医院神经内科介入团队
病情简介
52岁 男性患者，因“头晕伴左侧肢体无力6天”入院；既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；长期抽烟、饮酒史；体格检查：Bp113/70mmHg。NIHSS评分2分，mRS评分1分。入院完善颅脑MRI+DWI提示：双侧半球脑梗死。全脑血管造影提示：右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉C6段重度狭窄，前交通动脉开放，部分代偿向右侧前循环供血。
手术方式
全麻，左侧颈内动脉C6段支架植入术
手术体会
手术指征的把握：患者右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉系统通过前交通动脉代偿右侧颈内动脉支配区域的血液供应，同时左侧颈内动脉C6段存在重度狭窄，且患者颅脑磁共振提示双侧前循环急性梗死，存在手术指征；2、支架选择：自膨支架可能存在贴壁不良，球扩支架贴壁相对较好，更为适宜。3、手术定位：术中支架精准定位非常关键，手术过程顺利，成功顺利释放支架，支架贴壁良好，血流改善。
02
LICA-C1重度狭窄介入治疗
手术团队
十堰市太和医院神经内科介入团队
病情简介
53岁 男性患者，因“发作性右侧肢体无力1月”入院；既往史：高血压病史、糖尿病病史，长期吸烟史；神经系统查体未见阳性体征；ABCD2评分：5分（血压1+肢体无力2+持续时间1+糖尿病1）。
手术方式
局麻，左颈内动脉C1段球扩+支架植入术
手术体会
通路建立：手术通路迂曲，血管张力较大，利用8F指引导管（内衬VTK）置于左颈总动脉中段；2、支架选择：病变部位迂曲较长支架可能改变血管形态，同时指引导管到达病变近端困难，存在保护伞回收困难，选择8/30mm既不需要越过迂曲部位，从而改变血管形态，也降低了保护伞回收难度。最终支架完美释放，血管修复理想，顺利完成手术。
03
RICA-C1次全闭塞介入治疗
手术团队
襄阳市第一人民医院介入团队
病情简介
67岁男性患者，因“突发左侧肢体无力2天”入院。既往史：有高血压病史30余年；脑梗死病史2年，遗留右侧肢体活动差；结肠肿瘤术后2年，术后给予规律化疗。查体：BP164/93mmHg，神志清楚，吐词不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左侧，颈软，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5-级，右下腹有一结肠造瘘口，中下腹有一8cm左右手术疤痕。NIHSS评分：6分。
手术方式
局麻，右侧颈内动脉起始次全闭塞球囊扩张+支架植入术
手术体会
颈动脉次全闭塞病变是指血管几乎闭塞，仅存一丝缝隙，可能微导丝都很难通过，会随时导致大面积脑梗死，非常危险！其病因主要是动脉粥样硬化改变。颈内动脉次全闭塞远端管腔往往是休眠状态或机化血栓。血管影像学上可见已经建立的侧支代偿血管支，脑组织缺血性损害往往轻，梗死多为半卵圆中心的腔隙性脑梗塞或分水岭区的片状梗死。
从技术层面而言，颈动脉次全闭塞的干预是可行，但需严格把握适应证。治疗策略宜权衡利弊，以降低围手术期并发症，特别要注意预防小卒中和高灌注的发生。颈动脉次全闭塞的外科和介入治疗，尚需要更充分的循证医学证据。
04
锁骨下与椎动脉串联病变支架治疗
手术团队
襄阳市第一人民医院介入团队
病情简介
75岁男性，因“右侧肢体无力2天”入院。既往史：有高血压多年。查体：BP110/78mmHg，神志清楚，构音障碍。右侧鼻唇沟浅，颈软，左侧上下肢肌力5级，右侧上肢近端肌力4级、远端肌力3级，右侧下肢肌力5-级。NIHSS评分：5分。
手术方式
局麻，LSA+LVA起始支架植入术
手术体会
该患者右侧椎动脉为优势椎动脉，左侧椎动脉为弱势椎，考虑左侧椎存在正向血流有一个过程，没有使用远端保护装置。我们认为常规锁骨下动脉狭窄/闭塞血管内介入治疗一般无需使用保护装置，如存在对侧椎动脉发育不良或闭塞，或右侧锁骨下动脉起始重度狭窄合并成角病变时，需慎重评估同侧椎动脉或颈动脉血流动力学，做好使用栓塞保护装置及溶栓、取栓预案。
05
RICA-C1重度狭窄介入治疗
手术团队
武汉市第一医院介入团队
病情简介
62岁 男性 ，因“左侧肢体乏力加重5天”入院。既往史：有脑梗死病史1年余，药物治疗仍有再发脑梗死。有长期吸烟及饮酒史。查体：神志清楚，轻度构音障碍，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征（+），NIHSS评分5分。
手术方式
局麻，右颈内动脉C1段球扩+支架植入术
手术体会
患者手术中监测心率，通过球扩前静推阿托品提升心率，选择合适球囊，快打快放，减少后扩，尽量减少迷走反射，减少血压、心率下降几率。支架释放时，释放过半时推挤支架，保证支架贴壁良好。保护伞回收时注意挂伞，调整导引导管位置，保证回收顺利。
06
LICA重度狭窄合并动脉瘤的介入治疗
手术团队
武汉市第一医院介入团队
病情简介
患者女65岁，因“右侧肢体无力、失语1天，加重6小时”入院。既往高血压病史。查体嗜睡、失语，右侧肢体1级。
手术方式
全麻，行左侧颈内动脉球扩及支架植入术，必要时行动脉瘤填塞术。
手术体会
病人颈动脉狭窄合并动脉瘤，给手术选择带来了一定的难度。术前仔细评估病情及血管情况对于手术成败很重要，术中仔细操作，团队协作。球囊与支架的选择，在此类复杂病变中得到了很好的体现。
07
RMCA重度狭窄药物治疗无效的介入治疗
手术团队
武汉市第一医院介入团队
病情简介
74岁，女性 ，因“反复发作左侧肢体麻木无力5月，加重1天”入院。既往史：冠心病史，心肌梗死病史，2014年12月行冠状动脉支架植入术，术后予抗血小板聚集、调整稳定斑块治疗，自行停药；高血压病史，现服施慧达，血压控制可。查体：神志清楚，左侧中枢性面舌瘫，左侧上肢3级，左下肢3-级，右侧肢体肌力5级，左侧病理征（+），NIHSS评分5分。
手术方式
局麻，RMCA支架取栓、球囊扩张及支架置入术
手术体会
该患者在规范药物治疗情况下，3个月之内反复出现左侧肢体麻木无力，住院3次，均诊断为急性脑梗死，影像学发现右侧大脑中动脉重度狭窄，家属因害怕手术，选择了药物治疗。此次患者再次出现左侧肢体麻木无力，且症状进展加重， CT灌注成像提示右侧大脑中动脉供血区灌注减低较前明显加重，颅脑DWI可见右侧大脑半球分水岭梗死，术中造影见右侧大脑中动脉闭塞。通过支架取栓、球囊扩张及支架置入术，成功使患者大脑中动脉血流再通。对于症状性颅内动脉狭窄，药物治疗无效，选择介入治疗恢复血流，有利于改善了患者的预后，降低再发卒中风险。
08
右侧颈内动脉颅内段重度狭窄介入治疗
手术团队
武汉市第一医院介入团队
病情简介
59岁女性患者，因“突发右侧肢体无力30小时”入院。既往史：有高血压病3年，有甲亢十余年，未服药。有长期吸烟史。入院查体：神清，反应迟钝，认知减退，语言功能正常，构音障碍。鼻唇沟右侧偏浅，听力粗查正常。伸舌右偏。感觉功能检查正常。右上肢肢体肌力4级，右下肢肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。右侧Babinski征阳性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分6分，MRS评分2分。DSA提示双侧颈内动脉C3-C5段重度狭窄。
手术方式
全麻下右侧颈内动脉C3-C5段球囊扩张成形及支架植入术。
手术体会
对于颈内动脉颅内长节段狭窄病例，如何选择支架是个值得讨论话题，该处释放支架有可能打不开，同时可能贴壁不良。今天我们选择LVIS自膨式编制支架，有几点想法，一是该支架贴壁性良好，在支架释放过程中适当推挤支架能做到良好贴壁，这是其他支架所不具备的优势；二是如果LVIS支架贴壁不好或支架打开欠佳，后期该支架内球囊扩张相对开环支架更容易处理。
09
左侧椎动脉开口处狭窄介入治疗
手术团队
湖北省中医院介入团队
病情简介
73岁 男性 ，因间断头晕10余天，再发加重1天入院。既往有高血压、糖尿病、脑梗死病史。有长期吸烟及饮酒史。查体：神志清楚，言语流畅，四肢肌力5级，左侧指鼻试验稍欠稳准，病理征未引出。目前头颅CTA见双侧椎动脉开口处狭窄，右侧椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉为优势侧。
手术方式
局麻，左侧椎动脉开口处球扩支架植入术
手术体会
术中监测患者血压、心率，保持良好灌注，造影时多角度投射，保证椎动脉开口处狭窄率、狭窄长度测量精准，搭建稳定的支架输送通路，选择合适球囊支架，多角度、多次的剪影确定支架释放部位，精准定位，缓慢充盈球囊至合适的压力，释放支架，保证支架贴壁良好。
武汉市第一医院神经介入专科
武汉市第一医院神经内科是“中国卒中中心培训基地”、“示范高级卒中中心”、“五星高级卒中中心”、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组组长单位、武汉（地区）脑血管病诊疗中心、武汉（地区）1+N神经病学专科诊疗中心，在脑血管病的介入治疗领域积累了丰富的经验，旨在改善脑卒中（中风）患者临床功能结局、降低中风致残率及死亡率为目标的特色专科。
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