你好，我是首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心的王吉云大夫，欢迎来到医身学堂的《心肌缺血和心脏功能》课程。
上一讲我们讲到细胞缺氧的直接后果就是心肌细胞有氧代谢减弱、产能减小，使心脏活动所必需的能量供给不足，常常会引起心绞痛、心律失常、心功能下降。同时，心肌细胞代谢的废物也不能被有效及时地清除，比如无氧呼吸产生的乳酸。
并且低能量供应最终会影响心脏的收缩功能。如果有20%～25%的心肌停止了收缩，很多人最终不可避免的走向了心血管疾病的终末期：心力衰竭。急性心肌梗死就常常会导致心衰。
很多人都不敢想象心力衰竭这种疾病会发生在自己身上，但是心血管疾病，就是这样一种悄无声息、缓慢恶化的不速之客。一旦突发急性心肌梗死、急性心衰，会造成心肌处于严重的低能量状态，心肌大量坏死，导致心功能急剧下降，心力衰竭发生。
今天我们开始课程的第八讲，我们来看看如何守护我们的心脏，如何预防急性事件，预防急性心肌梗死造成的心肌损伤。主要包括三个方面的内容：一、自我做好疾病管理，打断心血管疾病进化链。二、抓住心血管疾病的源头、高危因素，进行阻断。三、延长生存期才是最终目的。
1.自我做好疾病管理，打断心血管疾病进化链
可以说心血管疾病绝对是目前的医学无法解决的病。医学有时候只能延缓疾病的进展，但延缓不代表不进展，而是进展速度放慢一点。我们依然能看到疾病走向终点，无法完全打断。比如高血压、糖尿病这类疾病。
那么，心脏病中最常见的冠心病，它的发展也有一个必经之路，患者一般有几个过程：
（1）初始阶段，只有心血管危险因素
目前已知的危险因素包括增龄、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、焦虑抑郁，或者运动减少等。
（2）第二个阶段：靶器官损伤
如果危险因素的阶段没有得到很好的控制，那么这些危险因素可以导致进一步的靶器官损伤，例如高血压可以引起心脏肥厚、心脏扩大；高血压可以导致肾脏和脑血管的损伤。
（3）第三个阶段：发生急性事件
急性事件就是指突发的心梗、脑梗、猝死等危急的情况。情况一般比较凶险。
（4）最后，死亡
心血管疾病发生的最后也可以导致最终的生存期缩短，甚至死亡。也就是说心血管疾病的进化链条一旦开始，如果没有及时的遏制，那么都会经过这几个阶段，最终导致死亡。
我们的治疗也是围绕这四个阶段展开。比如对待危险因素，先找到自己存在的所有的危险因素，找到一个消除一个。例如吸烟的要戒烟，血压、血脂、血糖都要控制，阻止危险因素对靶器官造成损伤。当出现靶器官损伤，我们有针对性的进行保护，同时更严格的控制各种危险因素，预防急性事件的发生。当急性事件发生的时候，该疏通的血管要第一时间疏通，想办法延长病人的生存期。
总之，我们的治疗必须立足于
{!-- PGC_COLUMN --}当前的阶段，控制好现阶段的病情，同时还要往前看，要把疾病控制在当前的阶段，不让它进一步进展。同时要控制引发疾病的各种危险因素的进一步的发生和发展。
要知道，心血管疾病进化链一旦开始，没有办法完全让它停止。
如何破解这个难题？
我想最终是要回归自身。因为医疗还不能帮助我们打断疾病的进展，那么基于自身生活方式的管理如果能够前移，前移到心肌梗死、心力衰竭这些疾病发生之前，甚至是前移到任何的危险因素出现之前，这才是预防心血管疾病最有效的做法。
美国的卫生策略也指出，未来，疾病治疗的重心会前移到发病前，自我进行疾病预防和管理是必然的趋势，医疗中心也会转移到家庭和工作场所。
意识到这一点，对正在收听的你很重要。因为大多数中老年人正处在心血管疾病的中间阶段，也就是到了高危因素，或者靶器官损伤的阶段。比如有三高、年龄增长本身都是一些高危因素，要抓住现阶段的这些高危因素进行管理，预防疾病对于靶器官造成的损伤，预防未来出现严重的不可逆转的心血管疾病和脑血管疾病。我想多数人都应该做好危险因素的管理和现阶段疾病的良好治疗。
2.药物治疗的两大策略
（1）抓住心血管疾病的源头高危因素进行阻断，预防慢性缺血缺氧事件的发生
心血管疾病的用药总体也可以分成两大类。一类作用就是切断心血管疾病的危险因素的。另一类就是解决当前问题的，例如使用一些延缓疾病进展的各种方法和各种药物，来避免心血管不良预后的出现。
第一类，切断心血管疾病的危险因素。往后看，我们要避免靶器官损伤，预防急性事件的发生。有高危险的因素，包括血压、血脂、血糖、高尿酸等等这些危险因素，还有吸烟的危险因素，我们及早的控制，及早的管理，就可以预防它进展为损伤各种脏器的风险。例如减少心脏、大脑、外周血管的损伤。
（2）急性事件发生的时候，应该紧急的阻断，来阻止急性的心肌缺血缺氧造成的不良后果
第二类，防止出现心血管严重后果的药物，主要是用在急性事件发生的时候，防止急性缺血缺氧的延展，防止心肌梗死面积的扩大。
例如，我们用ACEI类药物来阻止心肌梗死后心脏结构发生的重构；用抗血小板、抗凝药物来阻止血栓进一步的发生发展。所有这些药物，都是将心血管的进化链条阻止在心脏病发展的当前阶段，以及避免心肌梗死的延展，避免对所有的脏器造成进一步的影响。
3.明确可以延长生存期的药物
高危因素是一切心血管疾病的开始。它贯穿心血管疾病的始终，想要阻断心血管疾病，针对源头的管理是非常重要的。别的不说，血压、血脂、血糖达标是基础。你可能觉得不以为然，但是全国4亿高血压患者，血压控制达标的只有30%左右。
血压、血脂、血糖这类危险因素是必须用药长期控制的疾病。对于心血管患者来讲，所有防治措施最终的目的就是延长生存期，活得更有质量。而不是说你吃的这些药没有副作用，吃完后症状缓解与否。长远来看，生存期延长是用药的最终的获益。
而现在的一些心血管药物已被证实可以延长生存期。所以，这类药物必须要一直服用。虽然你现在只能看到指标，感觉不到其他好处，但是他们在无形中会改善我们的心血管的情况，改善细胞慢性的缺血缺氧的状态，预防靶器官的损伤。因此，基础指标的达标是改善长期预后最重要的保障。
目前有几类药物的作用非常厉害，因为他们不仅能够降低心血管疾病的危险因素，还可以延缓心血管疾病的进一步的进展。包括他汀类药物、贝他受体阻滞剂、RASS系统抑制剂等。
（1）他汀类药物
我们知道“他汀类”药物是用来降血脂的。因为过多的脂质，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，容易沉积在血管壁内，引起动脉粥样硬化斑块的发生和发展，引起动脉粥样硬化斑块，导致血管的狭窄。同时，如果高血脂不控制，它引起的斑块进一步增大，斑块内富含的脂质成分增多，这样的斑块非常不稳定，容易破裂。一旦发生破裂就会引起血管内突然出现血凝块，突然出现凝血，那么这种血块阻塞了血管，就可以引起心脏的缺血缺氧，心肌梗死。
而“他汀类”药物，不仅可以降低血脂、降低心血管疾病的危险因素，还可以稳定住动脉粥样硬化的斑块，不让它在血管内发生破裂，形成血栓堵闭管腔。
（2）贝他受体阻滞剂
冠心病患者常常心肌的供血供氧不足，因此医生会使用一种称为“β受体阻滞剂”的药物，目的是通过减慢心率、减轻心肌的收缩力，减少冠心病患者的心肌的耗氧量。
临床上，常以“心率×收缩压”的值来评估心肌的耗氧量。从这个公式可以看出，心率降低显然可以降低心肌耗氧量，而心跳越快，人体耗氧就会越多。此外，心跳的减慢可以延长心脏的舒张期，延长心肌灌注的时间来缓解心绞痛。
临床常用的这类药物有美托洛尔（商品名：倍他乐克），富马酸比索洛尔（商品名：康欣、博苏）。
医生会根据情况调整这类药物的用量，希望使患者的心率减慢到每分钟50-60次左右，此时的心肌耗氧会减少，保护的作用会比较好。因此，服用此药的患者如果心率减慢，不要害怕，这正是医生希望用药达到的目的。
但是，如果心率过慢也是有问题的，一般不建议患者的心率低于50次/分。低于每分钟50次可能会引发患者出现乏力不适等症状，同时会使心输出量过少。
因此，医生在随访冠心病患者时观察的最重要的一项指标就是数心跳的次数。医生也要求患者在家监测自己的脉搏。心跳过慢，可能会需要减少减慢心跳药物的剂量；心跳过快，可能需要增加减慢心跳药物的剂量。
RASS系统阻断剂，又叫肾素一血管紧张素醛固酮受体拮抗剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。他们是目前具有肾脏和心血管保护作用证据最多的治疗药物。目前我们常用降血压，但它们的作用不仅仅是降压，还能一定程度逆转或延缓靶器官损害，降低发生心脏事件再发的风险，保护心、脑、肾等脏器。
好，这一讲我们就讲到这。今天我们主要介绍了如何打断心血管进化链，预防急性事件发生，就是预防和治疗要前移，尤其是要抓住心血管疾病最初的源头进行阻断。很多人都在三高危险因素这一阶段，这类人要预防慢性心肌的缺血缺氧，预防靶器官的缺血缺氧的损伤。那么，预防和治疗心血管的危险因素非常关键，当急性事件发生的时候，也要第一时间解决阻塞的血管，阻止心肌缺血缺氧的延展。相应的，我们的用药也分为两类，一类是控制危险因素改善症状的药物，例如降压、降脂、降糖药物和扩血管药物。另一类就是阻止心血管不良预后的药物，下一讲会详细介绍。
谢谢你的收听，我们下一讲再见！
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