原创： 蒋宇钢教授
今天为大家分享的是《贝朗时间》第十八期，由中南大学湘雅二医院神经外科及教研室主任蒋宇钢教授带来的：床突旁动脉瘤夹闭病例分享，欢迎阅读、分享！
蒋宇钢教授：床突旁动脉瘤夹闭病例分享
术者介绍
蒋宇钢，一级主任医师、教授、博士生导师，中南大学湘雅二医院神经外科及教研室主任，湘雅二医院神经外科创始人之一。
中华医学会神经外科学会全国常委，脑血管病学组委员、中国医师协会神经外科学会全国常委、中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员及神经内镜专家委员会委员、中国医师协会神经调控委员会委员、中国医师协会神经介入协作委员会委员, 中国医师协会湖南省神经外科专家委员会主任委员、中国医师协会湖南省神经外科分会主任委员；中国卒中学会脑血管外科副主任委员、中国研究型医院脑血管病分会副主任委员、中国抗衰老协会神经病学委员会全国常委、中国医疗保健国际交流促进会神经外科分会全国常委及颅底外科分会全国常委、卫健委全国医师定期考核内镜与微创专家委员会常委、中国神经科学学会全国委员、科技部重大科研专项评委、国家及省自然科学基金评委、教育部科技奖励评审专家。Brain Research Bulletin、PLOS ONE、中华神经外科杂志、中华显微外科杂志、中华神经外科疾病研究杂志等十余家杂志编委及审稿专家。
擅长神经外科各类高难度显微手术，尤其在复杂脑血管病、颅底脑干病变、神经内镜微创手术、难治性癫痫手术治疗等方面经验丰富。主编及参编多部神经外科专业著作及研究生教材。科研主要为神经系统疾病基础与临床应用研究，主持和承担国家科技部重大专项、国家自然科学基金项目及省部级课题十余项，并多次获部省级科技进步奖。在国内外专业核心期刊发表论文一百多篇，SCI论文六十余篇。已培养博士、硕士研究生100余名。
病史简介
患者陈某，男，44岁，因“间断性头痛2年，加重并左眼视力下降10天”入院。患者2年前无明显诱因开始出现间断性头痛，以额部为甚，持续时间约半小时，休息后可缓解，患者以为是劳累所致，为重视就诊。10天前患者头痛明显加重，持续时间较前明显延长，伴有左眼视力下降，无头晕机恶心呕吐，休息后无缓解，当地医院予以对症止痛治疗后头痛稍缓解，行头部MR提示“左侧颈内动脉动脉瘤”。患者遂转入湘雅二院进一步治疗。
既往史：慢性乙型病毒性肝炎20年
入院查体：神清，左眼视力0.5，余神经系统检查（—）。
诊疗经过
术前影像：入院后行脑血管造影检查提示：右侧颈内动脉床突旁大型不规则动脉瘤（眼动脉上型），如下所示：
治疗策略：诊断病变位于左侧颈内动脉床突旁，属于未破裂眼动脉上型床突旁动脉瘤。术前已有明显的视神经压迫症状，经跟患者反复沟通后，选择显微外科夹闭手术。
手术过程
取仰卧位，头架固定，头右偏20度，常规消毒铺巾。采用左侧额下外侧入路，逐层显露。显微镜下见动脉瘤体向上与床突硬膜粘连紧密。向下明显压迫视神经，瘤颈无法直视。采用硬膜下前床突磨除技术，从蝶骨小翼切开硬膜，磨除蝶骨嵴内侧到眶顶壁部分骨质，剪开镰状韧带，沿颈内动脉逐步分离瘤颈至远环，可见瘤颈位于眼动脉上段，约5mm宽，瘤体指向颈动脉内上方，最长径约2cm。以蛇牌FT740T、FT762T两枚动脉瘤夹顺利夹闭瘤颈，同时解除瘤体对视神经的压迫。术野严格止血后逐层关颅。
术后诊断：左侧颈内动脉床突旁动脉瘤
暴露动脉瘤体，瘤颈被床突遮挡
充分磨除前床突
剪除镰状韧带，进一步暴露动脉瘤颈
动脉瘤完全夹闭
术后情况：术后复查脑血管造影显示动脉瘤消失，术后2月复查患者左眼视力基本恢复至1.0。如图所示：
讨论
床突旁动脉瘤泛指发生在颅底前床突（anterior clinoid process,ACP）附近的动脉瘤，即发生于海绵窦顶至后交通动脉起始段之间的颈内动脉及其分支的动脉瘤。床突旁动脉瘤占颅内动脉瘤的1.3-5%。以显微手术为目的，可将其为分I型：眼动脉上型（眼动脉起始部远端动脉瘤）；II型：眼动脉型（眼动脉起始部）；III型：眼动脉下型（起源于PDR与眼动脉起始之间）。
显微外科治疗及血管内治疗仍是床突旁动脉瘤的主要治疗途径，两者在疗效方面并无明显差异；显微外科治疗及血管内治疗选择要重视患者个体差异，整体目标是进一步降低复发率和残死率。对于有明显压迫症状的复杂动脉瘤，显微夹闭仍具有自身优势。夹闭的选择是建立在术者对局部解剖的熟练掌握和多年动脉瘤夹闭手术经验积累的基础上。
前床突是蝶骨小翼向后内侧的延伸，平均大小为8x4mm。它有一个上内侧根覆盖视神经管并与蝶骨平台相连，还有一个下侧根构成视柱并与鞍结节相接。前床突覆盖了颈内动脉最远侧硬膜外段部分，并且常常覆盖眼动脉瘤底部。所以前床突的磨除是该手术的关键点和难点。开颅夹闭前应完善3D-DSA或CTA，了解床突和瘤颈关系。
笔者通畅采用硬膜下前床突磨除技术，该技术的主要特点是：
1. 需要切除的前床突骨质较少，但磨除骨质时，有损伤周边硬膜内结构的风险。
2. 适用于眼动脉和床突旁动脉瘤的夹闭，磨除范围可根据实际需要而定。由于直视硬膜内结构，故可避免导致动脉瘤术中破裂的操作。
3. 引起脑脊液鼻漏的概率较硬膜外操作小。夹闭动脉瘤颈最重要的是重塑瘤颈，保障载瘤动脉及分支血管的通畅，同时有压迫症状者尽量解除压迫。
参考文献
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