詹仁雅教授
今天为大家分享的是《贝朗时间》第六期，由浙江大学附属第一医院神经外科主任詹仁雅教授带来的病例分享：荧光造影辅助下组合夹闭技术在大脑中动脉瘤治疗中的应用，欢迎阅读、分享！
荧光造影辅助组合夹闭技术治疗大脑中动脉瘤病例一
荧光造影辅助组合夹闭技术治疗大脑中动脉瘤病例二
作者介绍
詹仁雅
浙江大学附属第一医院神经外科主任、教授、主任医师、博士生导师。 浙江省神经科学学会神经外科分会主任委员、浙江省医学会神经外科分会候任主任委员、中国抗癌协会浙江省神经肿瘤专业委员会主任委员。
从事神经外科临床工作30余年，是浙江省神经外科学科的领军人物之一。擅长颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤以及功能神经外科疾病的诊治。研究方向为脑血管病的显微手术治疗和发病机制研究。2013年12月带领神经外科团队被评为国家临床重点专科。2014年因在脑血管病和神经外科重症抢救技术上的贡献，获得国内神经外科医师的最高荣誉——王忠诚神经外科年度学术成就奖。
主持国家级课题10余项，获国家及省部级奖项5项。指导博士研究生12名，硕士研究生38名。在《CerebrovascularDiseases》、《Acta Neurochirigica》、《中华神经外科杂志》、《浙江大学学报（医学版）》等杂志共发表学术论文100余篇。主译著作《神经外科手术技术图谱》。1998年及2001年两度赴德国基尔大学行学者访问。
病例一
荧光造影辅助组合夹闭技术治疗大脑中动脉瘤病例一
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1. 临床表现
患者男性，47岁，因“突发头痛5天”入院。入院查体：神志清，精神可，颈抵抗阳性，Hunt-hess分级II级，双瞳等大等圆约2.5mm，光反灵敏，额纹及鼻唇沟对称，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛反跳痛，四肢肌力V级，肌张力无亢减，病理征阴性。
2. 辅助检查
头颅CT平扫：左侧侧裂池及鞍上池蛛网膜下腔出血。（图1A）
头颅CTA：左侧大脑中动脉动脉瘤。（图1B,C）
图1. 患者入院后行头颅CT和CTA检查结果提示左侧大脑中动脉瘤。(A)术前头颅CT平扫提示左侧侧裂池蛛血；(B)术前头颅CTA增强原始片提示左侧侧裂池团状异常高密度影；(C)术前头颅CTA三维重建片提示左侧大脑中动脉分叉部（主干和颞前动脉分叉部）大动脉瘤（约8mm）。
3. 治疗
术前评估
患者头痛明显且逐渐加剧，考虑与蛛血刺激及血管痉挛相关。目前起病已有5天，神志意识清楚，H-H分级II级，颈抵抗阳性，考虑排除手术禁忌后需急诊行手术治疗。术前头颅CTA提示左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈宽，瘤体大，分支血管从瘤颈部发出，需在夹闭动脉瘤时注意保护各分支血管。
手术简要经过
取左侧翼点手术入路，显微镜下沿左侧外侧裂向深部探查，于M1末端分叉部探查见动脉瘤，大小约7*8mm，瘤颈宽约6mm，朝向外上方，予周围粘连分离并充分暴露动脉瘤颈后，予临时动脉瘤夹夹闭大脑中动脉M1段（图1A），动脉瘤颈予754动脉瘤夹一枚夹闭后（图1B），荧光造影确认瘤腔内无荧光显影，但是探查见瘤颈仍有部分残留（图1C，D），遂予720迷你动脉瘤夹一枚完整夹闭残余瘤颈（图1E），再次荧光造影确认动脉瘤夹闭完全，载瘤血管及分支血管荧光显影良好（图1F）。
图2. 患者手术中动脉瘤夹闭及分支血管保留情况。（A）探查并分离动脉瘤周围粘连后充分暴露动脉瘤颈，予临时动脉瘤夹夹闭大脑中动脉M1段；（B）尝试予754动脉瘤夹一枚完整夹闭动脉瘤；（C）荧光造影确认瘤腔内无荧光显影，但是探查见瘤颈仍有部分残留；（D）显微镜下见动脉瘤残留瘤颈，尝试予720迷你动脉瘤夹组合夹闭；（E）予组合夹闭后，显微镜下探查见动脉瘤夹闭完全，载瘤血管及各分支保留完好；（F）荧光造影确认动脉瘤夹闭完全，瘤腔内无荧光显影，载瘤血管及各分支显影良好；（G）组合夹闭技术示意图。
4. 术后及随访
患者术后神志意识清楚，头痛较术前明显好转，四肢肌力及活动良好，头部切口愈合良好。术后复查头颅CT提示局部未见缺血梗塞及挫伤出血灶。术后3月我院复查全脑DSA提示动脉瘤夹闭完全，未见残留复发，载瘤血管及各分支血管通畅（图3A，B）。
图3. 患者手术后复查全脑DSA情况。3D-DSA提示动脉瘤完全夹闭，瘤夹位置理想，M1载瘤血管及分叉部颞前动脉和M2主干血流通畅。
病例二
荧光造影辅助组合夹闭技术治疗大脑中动脉瘤病例二
1. 临床表现
患者男性，54岁，因“突发头痛头晕10小时”入院。入院查体：神志清，精神可，颈抵抗阳性，Hunt-Hess分级II级，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，光反灵敏，听力粗测有下降，额纹鼻唇沟对称，口角无歪斜，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛反跳痛；四肢肌力Ⅴ级，肌张力无亢减，双侧巴氏征阴性。
2. 辅助检查
头颅CT平扫：双侧侧裂池，鞍上池，环池，纵裂池蛛网膜下腔出血。（图4A）
头颅CTA：右侧大脑中动脉动脉瘤。（图4B,C）
图4. 患者入院后行头颅CT和CTA检查结果提示右侧大脑中动脉瘤。(A)术前头颅CT平扫提示双侧侧裂池，鞍上池，环池，纵裂池蛛网膜下腔出血；(B)术前头颅CTA增强原始片提示右侧侧裂池团状异常高密度影；(C)术前头颅CTA三维重建片提示右侧大脑中动脉分叉部（主干和颞前动脉分叉部）大动脉瘤（约10mm）。
3. 治疗
术前评估
患者急性起病，头痛明显，考虑与弥漫性蛛网膜下腔出血刺激相关。目前神志意识清楚，H-H分级II级，颈抵抗阳性，考虑排除手术禁忌后需急诊行手术治疗。术前头颅CTA提示右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈宽，瘤体大，分支血管被动脉瘤颈包绕，需在夹闭动脉瘤时重塑血管形态并保护各分支血管。
手术简要经过
取右侧翼点手术入路，显微镜下沿右侧外侧裂向深部探查，于M1末端分叉部探查见动脉瘤，大小约10*8mm，瘤颈宽约7mm，朝向外下方，予周围粘连分离并充分暴露动脉瘤颈后，予临时动脉瘤夹夹闭大脑中动脉M1段（图1A），动脉瘤颈予750动脉瘤夹一枚夹闭后（图1B），荧光造影确认瘤腔内无荧光显影，但是探查见一分支血管无荧光显影（图1C），遂予调整动脉瘤夹位置和角度，夹子稍外移，此时瘤颈部分残留（图1D），再予740，720动脉瘤夹两枚完整夹闭动脉瘤残余瘤颈（图1E，F），探查见瘤颈无残留，载瘤血管及分支血管完整（图1F），再次荧光造影确认动脉瘤夹闭完全，载瘤血管及两分支血管显影良好（图1G）。
图5. 患者手术中动脉瘤夹闭及分支血管保留情况。（A）探查并分离动脉瘤周围粘连后充分暴露动脉瘤颈，予临时动脉瘤夹夹闭大脑中动脉M1段；（B）尝试予750动脉瘤夹一枚完整夹闭动脉瘤；（C）荧光造影确认瘤腔内无荧光显影，但是探查见一分支血管无荧光显影；（D）显微镜下调整动脉瘤夹位置和角度，夹子稍外移，此时瘤颈部分残留；（E）再予740动脉瘤夹一枚夹闭动脉瘤残余瘤颈，瘤颈仍少量残留；（F）最后予720迷你夹一枚完整夹闭少量残留瘤颈；（G）荧光造影确认动脉瘤夹闭完全，瘤腔内无荧光显影，载瘤血管及各分支显影良好；（H）组合夹闭技术示意图。
4. 术后及随访
患者术后神志意识清楚，无明显头痛头晕，四肢肌力及活动良好，头部切口愈合良好。术后复查头颅CT提示局部未见缺血梗塞及挫伤出血灶。术后1月我院复查全脑DSA提示动脉瘤夹闭完全，未见残留复发，载瘤血管及各分支血管通畅（图6）。
图6. 患者手术后复查全脑DSA情况。3D-DSA提示动脉瘤完全夹闭，瘤夹位置理想，M1载瘤血管及分叉部颞前动脉和M2主干血流通畅。
讨论
目前对于颅内动脉瘤的治疗方法主要有两种：开颅手术夹闭和血管内介入栓塞，而对于大脑中动脉动脉瘤，常常是分支血管较多，瘤颈较宽，复杂的血管分布和血流走行给我们的临床工作带来很大的挑战。
一方面，由于其位置相对比较表浅，主要位于侧裂池内，手术容易操作；另一方面，由于MCA动脉瘤容易伴发脑内血肿，手术在直视下夹闭动脉瘤的同时，能清除血肿对脑组织的继发损害；同时，依据患者术前病情及术中颅内压力情况，手术时还可加行脑室外引流，颅内压监测和去骨瓣减压等一系列措施使病情得到更有效的控制。
因此，对于MCA动脉瘤，尤其是H-H分级较高（III级及以上）的破裂出血病例，手术夹闭已成为首选的治疗方案，其围手术期并发症和术后长期随访结果均较为理想。
MCA动脉瘤的手术方式主要有单纯夹闭，组合夹闭和动脉瘤搭桥术，各种手术方式的适应症，优缺点各不相同。当动脉瘤瘤体较小，瘤颈较窄，分支血管较少时，一枚动脉瘤夹单纯夹闭即能很好解决问题；当动脉瘤瘤体较大，瘤颈较宽，分支血管较多时，往往需要多枚动脉瘤夹组合夹闭来重建血管形态并夹闭动脉瘤；而当动脉瘤非常大，载瘤血管和各分支血管都包绕于动脉瘤体上时，动脉瘤的夹闭和血流重建就显得尤为困难，需要结合搭桥技术来重建血运，其中最常采用的就是颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）搭桥术。
近年来，随着显微手术技术的提高和手术设备的更新，我们可以采用高清显微镜、荧光造影、3D-CTA、3D-DSA、术中导航、神经电生理等多项技术为动脉瘤手术保驾护航，使围手术期发生动脉瘤破裂出血，无法夹闭，瘤颈残留，载瘤血管狭窄甚至闭塞的并发症发生率降到最低。而吲哚菁绿荧光造影在脑血管病手术中的广泛应用和推广，无疑是起到了至关重要的作用。
图7. 显示吲哚菁绿（ICG）的吸收波长和荧光波长都在近红外区域
吲哚菁绿（ICG）是一种近红外激发荧光的三碳箐燃料。1956年，ICG经FDA批准用于肝功能和心脏循环功能检测。1975年ICG被批准用于眼底血管造影。直至2002年，FDA才批准将ICG用于术中脑血管造影的临床实验。2003年Raabe等首次报道应用该项技术于脑动脉瘤手术中。ICG的吸收峰和发射峰分别是805和835纳米。静脉注射后1-2s几乎全部同球蛋白结合，在人体内由肝脏排泄，不能被小肠吸收代谢，半衰期为3-4min，可以在15min后反复使用。由于ICG在血液中的最大吸收波长和最大荧光波长都在近红外区域，因此，利用具有红外光的显微镜可以清晰的观察到脑血管的图像。
在大脑中动脉稍复杂的动脉瘤病例中，由于动脉瘤颈较宽，分支血管较多，为了完整夹闭动脉瘤，使用一枚动脉瘤夹单纯夹闭动脉瘤时，很难做到完全夹闭的同时保证所有分支血管的血流通畅。事实证明，采用多个不同类型动脉瘤夹的组合夹闭技术，更有利于该类病例。同时结合ICG荧光造影，手术医生可以在动脉瘤夹闭前后观察动脉瘤和载瘤血管的荧光显影情况，当有部分瘤颈残留，可予迷你夹夹闭残留瘤颈，当有载瘤血管分支闭塞，可予动脉瘤夹位置和角度调整后再次造影确认分支血管重新开通，并对残留部分的动脉瘤颈再做夹闭处理。
因此，在术中荧光造影技术的辅助下，我们采用组合夹闭技术处理大脑中动脉稍复杂的动脉瘤时，可以更安全有效地实现动脉瘤完整夹闭，同时又能使载瘤血管及各分支动脉保留完好，使神经外科处理该类疾病的致残率和致死率较以往大幅度降低，患者的临床预后及长期随访结果更为理想。
