多重代谢紊乱如何影响心血管疾病的发生与发展？
编者按
淡阳初夏，微风和煦。由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）”于5月30日盛大召开，大会对心血管疾病的最新诊治和研究进展进行研讨。
在今日的“代谢性心脏病论坛”学术分享中，来自国家心血管病中心阜外医院的唐熠达教授对“不同代谢紊乱的关联”、“我国多重代谢紊乱诊治现状”、“多重代谢紊乱对冠心病预后的影响”以及“全新多重代谢紊乱管理模式”四个方面进行分享报告，带我们学习了多重代谢紊乱与心血管疾病，尤其是冠心病的关系。现将报告内容整理成文，以飨读者。
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各种代谢紊乱之间关联密切
代谢紊乱是引起包括血管疾病和心肌损害在内的多种疾病的重要危险因素。在心血管疾病的发生发展过程中会涉及不同的代谢紊乱，如血糖和血脂异常、脂肪肝，尿酸代谢紊乱，甲状腺功能异常等。这些代谢紊乱相互作用，具有链条式的关系。因此，从疾病发生的危险因素，疾病的发展，到最终康复的整个过程中，都应该考虑到对各种代谢紊乱的全面管理。
唐教授表示，西医体系始终遭到“头疼医头脚痛医脚”的诟病是有理由的，因为许多心血管专业的医生并不重视对高血糖、脂肪肝和高尿酸血症的管理。他提醒大家，作为心血管专业的医生，在遇到合并不同代谢紊乱的冠心病患者时，不应该单方面针对冠心病进行处理，也需要考虑多重代谢紊乱对心脏、血管的影响。
多重代谢紊乱的链条是以胰岛素抵抗为中心的。肥胖、脂肪肝、糖尿病、血脂异常、高尿酸，甚至精神与应激因素都通过围绕胰岛素抵抗，导致心血管疾病的发生与发展。
唐教授接下来分享了本研究组的部分相关研究：
甲状腺功能减退患者存在血脂代谢异常，脂肪肝的发病率更高。
在对阜外医院就诊的心肌梗死患者予以他汀类药物进行降脂治疗的时发现，患者的血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平越低，其血脂水平越高，降脂治疗后血脂达标率越低。这些服用他汀的患者中，约20%存在对他汀反应不良的情况，而这种情况是应用他汀基因学检测无法解释的。更合理的的解释是，对他汀类药物的反应不良是由其他代谢紊乱引起的。
图1：甲状腺功能与脂代谢
甲减合并脂肪肝患者心血管风险进一步增加，且脂肪肝患者血管性疾病发病率高。
这项研究分为两部分，在山东日照完成的纳入5000余人的队列研究，和在北京朝阳区、海淀区完成的纳入11000余人的横断面调查。两部分研究得出了如下3个结果：甲减患者的非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病风险增加3倍左右；甲减合并NAFLD的患者有更高的心血管疾病发生风险；NAFLD患者血管性疾病的患病率更高。NAFLD可以通过相应的生物信号机制如泛素化，磷酸化等方式导致胰岛素抵抗和脂代谢紊乱，从而进一步影响心肌。
图2：代谢异常患者的心血管疾病风险
尿酸水平升高，高血压和糖尿病的发病风险也随之升高。
流行病调查结果提示，尿酸每升高60 μmol/L，高血压和糖尿病的发病风险分别随之升高13%和17%。高尿酸是通过造成血管性损伤和胰岛素抵抗产生相应效能的。
图3：尿酸与高血压和糖尿病相关
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中国多重代谢紊乱的诊治现状
通过介在绍宁波鄞州完成的相关研究，唐教授谈及中国多重代谢紊乱的诊治现状。这一随访研究为期6年，100多万例样本中共出现22750死亡病例。其中单独一种代谢紊乱和多种代谢紊乱合并所带来的结局比率完全不同。
图4：中国人群多重代谢紊乱队列研究
唐教授用一组流行病调查数字直观展示了多重代谢紊乱在中国人群中的分布状况。中国人群中12.2%的成年患者存在至少一种心血管代谢紊乱；随年龄增长，40岁以上人群中2种以上多重代谢紊乱的发生率为5.2%；人群中有近3%存在多重代谢紊乱；60岁以上人群中多重代谢紊乱的发生率则已达到11.6%。
唐教授再次强调，不同代谢紊乱间存在“crosstalk”（即相互干扰），它们相互影响，相互促进。如果医生未能及时干预，随着时间延长，多重代谢紊乱的发生将会越来越常见，并且“从单到多”的发展是非常迅速的，这可以说是祸不单行了。基线患高血压和糖尿病的患者有34.4%将会在5年内发展为冠心病。
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多重代谢紊乱对冠心病预后的影响
相较于国内，国外对于多重代谢紊乱的关注度要高得多。国外相关数据资料显示，冠心病、脑卒中合并代谢障碍显著影响患者预后、增加心脏、肾脏病患者死亡率；合并多重代谢紊乱是引起冠心病死亡的重要因素；非糖尿病稳定性冠心病合并多重代谢紊乱增加患者远期死亡率；超重、糖尿病合并其他代谢紊乱增加冠心病患者远期主要心血管事件（MACE）发生率。这些证据更提醒我们应提高对多重代谢紊乱的重视并采取及时的干预措施。
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打造全新诊疗模式，综合管理多重代谢紊乱
在多重代谢紊乱发病率如此之高的形势下，建立心血管代谢疾病的综合管理模式迫在眉睫。作为临床医生，我们应做些什么？
唐教授提出，临床工作中，医生需要关注以胰岛素抵抗为中心的超重情况、血糖水平，以及是否存在脂肪肝等疾病，从整体进行把控。我们应该设立心血管代谢疾病专病医联体建设目标，对于有心血管疾病的患者，无论其合并一重还是多重代谢紊乱，都应从基层开始强化，逐渐发展到链条化的管理，形成网格式的构架，最后达到资源的整合，实现“患者”、“医院”、“卫生健康委员会”、“企业”四点联动，打造全新诊疗模式，为患者带来更多福利，迎来中国心血管疾病管理拐点。
本文首发：医学界心血管频道
讲课专家：唐熠达 国家心血管病中心阜外医院
本文整理：何沙鸥
责任编辑：何沙鸥
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