【领“冠”之路】延长导管和子母导管在介入治疗中的应用

原创： 马志敏 哈特瑞姆心脏之声 1月16日

近年来，冠状动脉介入治疗技术发展迅速，治疗的复杂病变日益增加，客观上对术者的操作技巧和器械提出了更高的要求。延长导管和子母导管的问世对经桡动脉途径处理复杂病变和慢性闭塞病变有极大的帮助。我们先来了解一下什么是子母导管和延长导管。

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子母导管（child in mother catheter）

子母导管以日本泰尔茂公司的5F ST 01指引导管为代表，它是长120cm的直头指引导管（图一），其头端极其柔软，可以配合所有的6F或7F指引导管使用。

图一 5F ST 01指引导管

子母导管的连接方法：如果术前已经决定需要使用5F ST 01导管，可以在体外连接完毕子母导管系统后再送入并达到冠状动脉开口；但实践中更常见的情况是在送入球囊或支架过程中才决定使用5F ST 01导管，此时需要在保持指引导管及指引导丝在冠状动脉内不脱出的前提下送入5F ST 01导管。

在体外连接子母导管系统相对简单，如图二所示，用造影导丝导引5F ST 01导管从6F指引导管尾端进入，Y阀连接在5F ST 01导管的尾端（注意6F指引导管尾端不要再连接另外一个Y阀，否则导管过长，球囊和支架难以送到冠脉远端病变部位），连接好的子母导管系统如图三所示。

如果在手术过程中临时决定使用子母导管，一般6F指引导管和指引导丝已经到位，此时拧下Y阀（部分术者推荐在6F指引导管尾端使用止血阀，但使用止血阀会增加导管长度，给后续送入球囊及支架至远端病变增加难度，而且5F导管和6F导管间缝隙极小，几乎没有出血，因此笔者不推荐使用止血阀），然后沿指引导丝送5F ST 01导管至6F指引导管头端但不要伸出其头端，连接Y阀。

图二 5F ST 01导管在导丝导引下从尾端进入6F指引导管

图三 连接完毕的子母导管系统

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延长导管

目前国内使用的延长导管均为波士顿科学公司的Guidezilla延长导管，它是一种能与6F或以上指引导管兼容的单腔快速交换导管（图四），由推送杆（A）和导引导管段（F）组成。Guidezilla延长导管总长度145cm，推送杆长120cm，由不锈钢海波管构成；导引导管段长25cm，由特殊的钢丝编织网和聚合物结构构成。导引导管段（B）内径0.057 英寸 (1.45 mm)，外径0.066 英寸 (1.68 mm)， 外表面为亲水涂层（G），推送杆与导引导管段呈内嵌式聚合物包裹结构连接。器械上有两个铂-铱标记带，使用X线透视时可清晰观察判断导管位置。远端标记带位于导管末端2mm处。近端标记带位于引导节段的开口以远3mm处。延长导管是和球囊、支架类似的快速交换系统，需要时可以经指引导丝尾端快速、方便的送入指引导管内。

A.120 cm近端海波管；B.0.057英寸 (1.45 mm) 内径；C.海波管内嵌式连接；D.近端标记带；E.1:1钢丝编织层；F. 25cm 导引导管段；G. 亲水涂层；H.远端标记带；I.无创头端。

图四 Guidezilla延长导管的结构

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子母导管和延长导管的功能

3.1 子母导管和延长导管为介入治疗提供了额外的支撑力和通路，和单独使用6F指引导管相比，子母导管系统或使用延长导管可使指引导管的支撑力显著提高。

以子母导管为例，将5F导管伸出6F指引导管头端并进入冠状动脉内5mm，其整体支撑力已超过单独使用7F指引导管，伸出10mm则相当于8F指引导管的支撑力，随着进入冠状动脉的长度增加，整体支撑力也越强。

另外，对于迂曲、成角的远端血管病变，即使使用强支撑力的指引导管，支架往往难以通过成角或显著迂曲部位，深插子母导管或延长导管后可以为支架或其它器械的通过提供柔顺且光滑的通路，提高了钙化病变、血管迂曲-成角病变、远端病变介入治疗的手术成功率（图五）。

图五 深插5F导管至冠脉内提供超强支撑力及光滑的输送通道

3.2 克服因各种异常导致的指引导管难以到位、指引导管不同轴或指引导管操作时容易脱出冠脉开口等情况。

当冠状动脉起源异常、锁骨下动脉显著迂曲或升主动脉显著扩张时，常用的指引导管往往难以和冠脉开口保持同轴甚至难以到位，这时可以考虑先把指引导管调整到接近冠脉开口的位置，送入指引导丝至冠状动脉远端，在沿指引导丝送入子母导管或延长导管伸出6F指引导管头端至冠状动脉开口，通过调整后可以使指引导管适应升主动脉的形状并达到良好的同轴（图六）。

图六 5F导管伸出6F指引导管头端帮助改善指引导管同轴

3.3 主动迎客技术（active greeting technique，AGT）。

当实施逆向技术开通慢性闭塞病变时，如何把通过闭塞段的逆向导丝送入正向指引导管内并顺利实现逆向导丝体外化是逆向技术的一个关键点。利用深插延长导管或5F导管至闭塞近段以便于逆向导丝进入正向指引导管（AGT）是我国著名心血管介入专家葛均波教授首先在文献上提出的技术，该技术不仅进一步拓展了延长导管或5F导管的使用领域，也明显提高了逆向导丝体外化的效率。

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延长导管和子母导管系统的操作

4.1 首先按前述方法连接子母导管系统（延长导管无需连接），并将5F导管或延长导管沿指引导丝送入6F导管。

与基本PCI 操作相似，推送器械使其通过指导导管和延长导管，到达需治疗的血管病变段。完成介入治疗后，可由助手或术者固定指引钢丝，先将延长导管或5F导管撤出冠脉血管到冠脉开口或指引导管内，完成最后的造影确认冠脉近段及开口没有损伤后撤出指引钢丝及指引导管。

4.2 延长导管及子母导管使用中的注意事项

4.2.1 避免导管嵌顿。当延长导管或5F导管深插时经常会出现导管嵌顿引起显著的心肌缺血，尤其当冠脉直径较小或插入很深时。笔者在实际工作中曾遇到过因延长导管深插导致导管嵌顿最终诱发心室颤动的病例，因此在整个操作过程中需要密切观察导管头端的压力及患者的心电监护，防止5F指引导管深插后缺血时间过长出现各种并发症。一旦器械通过，应当及时将延长导管或5F ST 01导管撤至冠脉开口附近，尽量缩短深插延长导管的时间。

4.2.2 延长导管深插时避免冠脉损伤。和5F ST 01导管相比，Guidezilla延长导管的头端更硬，深插时造成冠脉损伤的可能性更大，因此在深插导管时应当先沿指引导丝送入一球囊导管至冠脉远端，如此可使延长导管的头端离开血管壁，深插时减少对冠脉壁损伤的可能性（图七）。当冠脉迂曲、成角明显，延长导管或5F ST 01导管难以送入时，可以用球囊做远端锚定（即在血管远端扩张球囊）增强支撑力，再沿球囊导管送入延长导管。

图七  在球囊导管导引下送入延长导管

4.2.3 使用延长导管时注意对器械的损伤。在送入支架、球囊和另一根指引导丝时，这些器械的头端常常在延长导管的推送杆及导引导管段的连接部位（图四的B部位）遇到阻力，引起支架和球囊损坏者常有报道。因此，使用延长导管时，如果再送入包括支架、球囊及导丝在内的器械时，务必小心体会器械遇到的阻力，推荐在透视下推送器械通过延长导管的推送杆及导引导管段的连接部位以尽量避免损伤器械的可能（5F ST 01导管是整体交换系统，不存在这个问题）。

4.2.4 使用5F ST 01导管的特殊问题。5F ST 01导管是整体交换系统，其优点是内壁光滑，整体支撑力较好；其不便之处有以下几点：

（1）子母导管系统多数在指引导管到位后才送入，当锁骨下动脉极度迂曲时，送入5F ST 01导管可能会遇到极大的阻力甚至无法送入。

（2）送入5F ST 01导管时需注意指引导丝头端的位置，尤其使用超滑导丝或头端硬度较高的导丝时，应全程透视以尽量避免导丝导致冠脉穿孔的可能。为避免这种风险，建议在送入5F ST 01导管时使用延长导丝（Extension）以确保导丝头端位置固定。

（3）由于5F ST 01导管是整体交换系统，当靶病变位于血管远端时，必须深插5F ST 01导管才能把支架和球囊送到远端病变部位，有时会给术者带来不必要的麻烦。

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典型病例介绍

5.1 病例1：延长导管改变指引导管同轴性和增加支撑力完成治疗

患者女性，68岁，因“不稳定心绞痛入院”。经右桡动脉冠状动脉造影示右冠中段90%狭窄（图八-1），前降支中段90%节段性狭窄（图八-2），拟干预右冠及前降支病变。送入指引导管时在肘部处遇到明显阻力，造影示肱动脉严重迂曲（图八-3）。送入TR4.0指引导管至右冠开口，右冠近中段置入一枚支架，结果满意（图八-4）。为避免桡动脉及肱动脉痉挛，用TR4.0指引导管继续干预前降支病变，导管到位后发现同轴欠佳（图八-5）。

先送入指引导丝至前降支及回旋支远端防止指引导管从左冠口脱出（图八-6），沿导丝送入延长导管至左冠开口，调整后使指引导管与前降支同轴，并获得较好的支撑力（图八-7），置入支架后的最终结果（图八-8）。

 图八-1

图八-2

图八-3

图八-4

图八-5

图八-6

 图八-7

 图八-8

5.2 病例2：延长导管深插帮助支架通过迂曲成角病变

患者男性，55岁，因“不稳定心绞痛”入院，冠脉造影示前降支近段成角、迂曲，中段85%狭窄（图九-1），选用6F EBU3.5指引导管，导丝顺利通过，球囊预扩张（图九-2），预扩张后尝试送入支架无法通过前降支近段迂曲处，送入延长导管通过前降支近段迂曲成角处，形成一光滑通道，支架顺利到位（图九-3），最终结果满意（图九-4）。

图九-1

图九-2

图九-3

图九-4

5.3 病例3：利用延长导管完成起源异常的右冠造影

患者男性，65岁，主因“不稳定心绞痛”入院，冠脉造影示左冠多处严重狭窄，但更换多根造影导管为找到右冠开口，在升主动脉内行非选择性造影提示右冠起源于左冠窦（图十-1），但造影导管始终无法进入右冠开口。最终使用6F EBU3.5指引导管到达右冠起源附近，但未能使右冠充分显影（图十-2）。先送入指引导丝至右冠远端，沿指引导丝送入延长导管进入右冠开口，完成右冠状动脉造影（图十-3及图十-4）。

 图十-1

 图十-2

 图十-3