疑难病，尤其是五脏皆有问题的患者，他们身体里的正气很弱，邪气不仅很盛且是多方位的，正气像是被包围了一样。这个时候需要有大局观，而不是不分情况的四面出击。需要找准病机，集中力量，实现逐个击破。病情陷入瓶颈期时，需要看情况调方突破瓶颈。
但是很多时候，患者贪心，看病急于求成，想要眉毛胡子一把抓，或者嫌药物太难喝，排病反应不能接受，该用的药物因想省钱而不让用，或者道听途说而对医生提出各种不合理要求等。
殊不知很多时候，想要求和兼顾的越多，越容易顾此失彼，疗效越不好。本案例患者虽最终恢复不错，但其中几次变方，走了一些不必要的弯路，写下此篇，望各位读者借鉴。
2022年12月7日首诊时患者情况如下：
1. 2020年4月突然出现心律不齐，病情逐年加重。检查有早搏，冠状动脉心肌桥，冠状动脉粥样硬化，乙肝小三阳。西医诊断为植物神经紊乱，一分钟出现十几次心跳停顿的情况。偶尔心慌，吸气时膻中会觉得痛。胸闷如石头压。膻中穴以及两侧肋部有拘紧感；
2. 打嗝每天两阵，每阵出现连续的7到8次。小便5次左右，大便1天1次，里急后重；
3. 入睡难，多梦，至少晚上醒来3次以上，每次醒来时就会心慌；
4. 慢性萎缩性胃炎、但是胃部没有明显不适。右手中指和无名指麻，手胀，左臂外侧痛；
5. 牙龈出血，皮肤有血痣出现了10年，偶尔腿抽筋。
我选择“”心律不齐”为主证，中医大脑出如下处方，以理气活血化瘀止痛为治。
▲ 中医大脑
中医人工智能辅助诊疗系统
复诊时反馈胸闷和心律失常发生次数有所减少，吸气时胸部仍有勒痛感；入睡比较快了，仍多梦；目前半夜醒来1到2次，醒来后就能入睡，没有在醒来时伴随心慌；大便少而无力不畅现象近两日有所好转，小便浅黄；打嗝有所缓解，一天只有1到2次；左上臂肌肉痛，右手中指无明指偶有胀麻，好很多，只是睡觉的时候还有；稍微走快一点就会出虚汗。
有效即不更方，于是守方到四诊，在第四诊时，为加强疏肝活血效果我加了几味药物。
守方继续服用两诊，效果稳定。
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患者反馈其他情况稳定但最近双膝寒痛比以前明显。患者想要兼顾更多，有所要求。考虑处方中生地性凉，于是我把生地换成了熟地，以此来调节处方整体的阴阳比例，兼顾双膝冷痛的情况。
患者服用后，7诊反馈脚确实不冷了，但是心脏问题连续两晚出现反复。我考虑是熟地虽然性温，但是药力偏守，容易滋腻中焦，导致中焦气机不畅。于是和患者沟通，脚冷的问题先不用内服的药物，以免捡了芝麻丢了西瓜，影响汤剂对于主要问题的疗效。这也提示，我们的药物炮制很道地，不然也不会让效果有这么大的差别。嘱患者配合艾灸来兼顾膝盖冷痛的问题。7到8诊继续服用第四诊时调整的处方。
随访时反馈其他情况稳定，9诊时患者想在睡眠上做出突破，于是我加了酸枣仁等安神药。服用后，10诊患者反馈，连续7天心脏问题出现反复。基于此，我考虑接下来不再针对睡眠的兼证用药。推测酸枣仁药力偏守，反而妨碍了处方疏通的力量，导致出现像生地换熟地同样的后果。于是10诊我用回原方，待11诊时稳定病情后，再寻突破。
11诊时考虑患者胸部勒痛感明显，和肝气不疏有关，故调整处方，增疏肝理气力量，处方如下。
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12诊时，患者反馈服用新药的第一天，反弹很严重，但后面继续服用药物则逐渐减轻。右胁肝区偶有不适，终于第一次开始出现了明显缓解，睡眠也改善明显，其余症状像往常一样得到控制。近期生活工作压力比较大的情况下，也并没有因此导致病情反复。
14诊沟通病情时，患者认为病情进入瓶颈期，只要停药就反复，是否和温阳力度不足有关，且反馈延胡索粉太难喝。考虑此时疼痛情况基本消失，而阳虚寒凝状态确实存在。于是我去掉了处方中的延胡索，在患者强烈建议下，无奈只能加大附子的剂量。
一直用到了16诊，患者反馈服药后这段时间，没有比之前有进一步的改善，且睡眠质量明显变差。于是17诊复诊时，我用回了原来剂量的附子。此后患者不再提建议，怕干扰我的治疗思路。18诊继续守方，19诊时患者反馈颈腰畏寒、易咳症状明显缓解，后背受凉不会咳嗽了，颈部淋巴结首次开始感觉变小。
之后一直守方，8月9日是22诊，距离第一次问诊已经9个月。此时开始进入巩固期，改成1天服药1次，1次服用1包药液。
目前患者身体情况一直稳定，连续两个月没有出现心率问题，未见明显不适。
疑难病的治疗过程常常不是一帆风顺，疗程中，患者或医生常常都会考虑该守方还是该调方。有很多患者在复诊时，没有新的进展，就急着让医生赶紧调方子。但很多时候，其实是疗程不够，不该调整处方，一调整处方，反而会加重病情。
为了让病情突破瓶颈，不得不调方时。有时只需要加减一两味药物，像走钢丝一样小心。此时稳中求进比求快更重要，否则常常会因为鲁莽而导致致命后果。此时则有患者会抱怨“这方子不是基本上没变吗，这有什么用？是不是在糊弄我，安慰我。”遂拒绝治疗，或者指导医生用药，质疑医生怎么不用某些药物。殊不知调方需谨慎，要知道《伤寒论》中的“桂枝麻黄各半汤”和“桂枝二麻黄一汤”只是比例做了改变，结果方证产生了天壤之别。
医学诊疗没有百分之百的确切，到底应不应该调方，怎么调，这个过程，应该交给真正能够把握大局的医生来决定，尤其是治疗疑难病时。这就需要患者足够的配合和信任。我也很庆幸，能遇到此案例中这样的患者。医人先医心，否则必然因为偏见而多走弯路。精一书院，就是这么一个医心的地方。而这位患者也是因为加入”精一书院“学习，对中医整体有一个系统正确的认知，才让我们真正做到了医患统一战线，虽然走了弯路，但不互相怀疑，最终取得正果。
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