引用本文:中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会外科专委会. 中国结直肠癌县域医师诊疗指南-外科部分（2019版草案） [J/CD] . 中华结直肠疾病电子杂志,2019,8( 5 ): 433-438.
我国县域级医院发展不平衡，因设备、人员、科室、资金配置相对落后，无法严格按照国际的结直肠癌诊疗指南进行诊治。而县域级医院服务人群基数大，为多数结直肠癌患者的初诊单位，因此制定适合于县域级医院的结直肠癌诊疗指南显得极为重要。本指南以2017年国家卫计委发布的《中国结直肠癌诊疗规范》为参照，通过问卷调查的形式调研了覆盖我国东、中、西部地区共计71所县域级医院的结直肠癌手术开展、诊断设备、科室配套、诊疗过程障碍等方面情况，汇总后进行归纳分析，结合现有诊疗新进展，根据我国县域级医院现有状况，在原有指南基础上做出适应于县域级医院诊疗的改动。希望该版指南可规范、提高我国基层医院结直肠癌诊治水平。
根据国家癌症中心最新发布的数据显示，我国结直肠癌发病率和死亡率均位居恶性肿瘤第5位，其发病率及死亡率均呈上升趋势［1］。基本诊疗欠规范和整体诊治水平良莠不齐可能是影响死亡率居高不下的原因。虽然目前国际和国内发布诸多关于肠癌的指南，但是目前没有针对县域级医院的诊疗指南。我国县域级医院是多数结直肠癌患者的初诊单位，因此应该制定适用于县域级医院的结直肠癌诊疗指南。为此，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会根据我国县域医院实际情况起草、讨论并最终发布2019中国县域医师诊疗指南外科部分，以规范结直肠癌的外科治疗，对于外科治疗部分提出如下建议。
一、术前诊断评估质控
结直肠癌的术前评估决定着手术的方式及患者的治疗策略，县域医院在结直肠癌的诊治过程中，受设备的限制并不能完全参照现有指南，本指南根据调查问卷中我国东、中、西部县域医院设备、检查开展难易程度等的反馈情况，制定术前评估方案。见表1。
二、术中操作质控
结直肠癌作为预后较好的癌种，手术通常以根治性切除为目的，早、中期结直肠癌的外科治疗对检查设备及科室配套要求相对较低，故推荐县域医院积极开展早、中期结直肠癌的诊治。而对于局部晚期及存在远处转移的结直肠癌患者，对影像学要求高，县域医院肿瘤内科、放射治疗科、介入科等相关科室不能满足此类患者的需求，因此建议县域医院将此类患者转入上级医院治疗。
1．结肠癌的外科治疗规范：
见表2。
2．直肠癌的外科治疗：
见表3。
3．局部复发直肠癌的治疗：
目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法：根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。若县域医院有条件开展复发直肠癌的诊疗则必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。吻合口局部复发时建议在行直肠内置超声及磁共振检查后，分期为T1N0M0时建议行经肛局部切除术，治疗原则同直肠癌T1N0M0。当影像学检查认为存在淋巴结转移时建议遵循直肠癌全系膜切除术原则。如累及盆腔脏器或出现远处转移需多学科（MDT）讨论制定综合治疗方案，不建议不具备肿瘤内科、放疗科的县域级医院独立开展此类手术，建议转入上级医院综合治疗。
复发直肠癌的手术方式包括低位前切除术、腹会阴联合切除术、Hartmann术及盆腔清扫术等，现根据复发分型推荐县域医院的治疗模式见表4。
三、术后病理质控
经调查的县域医院对术后标本的处理通常直接由10%福尔马林浸泡后交由病理科医生，在此我们建议标本初期处理及淋巴结挑选由了解患者病情并参与手术的医生同病理科医生合作完成，具体规范如下：
（一）手术标本固定标准
1．固定液：
推荐使用10%中性福尔马林固定液；
2．固定液量：
至少所固定标本体积的5~10倍或至少浸没标本；
3．固定温度：
正常室温；
4．固定时间：
标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜超过30分钟。建议由病理医师为主体进行标本剖开，必要时请手术医师协助完成；
推荐内镜下切除标本或活检标本：≥6小时，≤48小时。
手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）手术标本取材标准
1．肠壁及肿瘤
（1）描述并记录肿瘤大体类型。沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，在剪开的过程中应避开肿瘤组织以保持肿瘤完整性，然后分别留取肿瘤组织、癌旁组织及正常黏膜。
（2）切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁或生物色标标记的部分切取，或在多切面剖开肿物后，选择最可疑的位置取材，并用生物色标标记切缘。建议尽量对不同切缘使用不同颜色生物色标标记。
（3）记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。
（4）肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，并且肿瘤累及上述部位，应当于回盲瓣、齿状线、肛门皮肤切缘取材。常规取材阑尾。
（5）行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理医师对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术质量的重要指标。
2．淋巴结
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位，建议检出至少12枚淋巴结，接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检。如首次取材淋巴结未检出12枚，建议复检补取材。
3．推荐取材组织块体积：
不大于2.0 cm×1.5 cm×0.2 cm。
四、术后随访
Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期结直肠癌经根治性切除、辅助化疗后无复发者均应规律随访。随访的目的是尽早发现复发和（或）异时新发肿瘤，并通过及时的内外科干预改善长期生存。
术后前2年每3~6个月一次，第3~5年每6~12个月一次，5年后每年随访一次。随访内容包括：病史、体格检查，必须包括直肠指检；血CEA、CA19-9监测；肝脏超声、每6~12个月1次的胸腹部CT（包括盆腔）、结肠镜检查。其中结肠镜检查：如术前肠镜未达到回盲部或有同时性结直肠多发息肉未处理，则术后3~6个月应行肠镜检查并行息肉摘除。一般情况下术后1年之内进行一次，如发现腺瘤应予切除，并在1年之内复查肠镜；如未发现腺瘤，之后每3年行肠镜检查。
中国结直肠癌县域医师诊疗指南-外科部分（2019版草案）（按姓氏拼音为序）：
附录：结直肠癌诊疗流程
参考文献略
《中华结直肠疾病电子杂志》
一、刊物简介
《中华结直肠疾病电子杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中华医学会主办，中国国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院承办，中华医学电子音像出版社有限责任公司出版的专业学术电子期刊。总编为中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科主任王锡山教授。杂志为中国科技核心期刊。
目前，《中华结直肠疾病电子杂志》是我国唯一的结直肠疾病专业学术期刊。重点刊登结直肠疾病及相关学科的主要研究成果和最新进展方面的文章，具有较高的学术权威性和一定的学术导向性。本刊面向国内外公开发行，中国批准刊号ISSN 2095-3224，CN 11-9324/R。目前已被《中国学术期刊网络出版总库》、《中文科技期刊数据库（全文版）》、《万方数据库》、《重庆维普数据库》收录。
本刊为双月刊，以DVD-ROM（光盘） 纸版的形式出版发行；图文声像并茂，具有很强的实用性，实现了传统纸质与电子媒体的结合，除具有传统纸质期刊的特性，在形式上又具有新的突破，体现在负载内容呈现的多样性，不仅可以传递文字信息和图形信息，还可以传递语音、视频，使期刊传播信息的功能达到新的高度。
二、品牌栏目
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本刊内容涵盖结直肠的肿瘤、炎症性疾病、痔、便秘、肠内外营养等相关领域的基础与临床、诊断与治疗全方面内容。
本刊2016年、2017年、2018、2019年连续四年被“中国科技核心期刊”收录；2017年、2018年被“中国学术期刊影响因子年报”收录为统计源期刊。
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