横纹肌溶解症是一种以原发性(机械性)或继发性(代谢)骨骼肌损伤为特征的病症,导致细胞死亡和潜在有毒物质释放到循环中。治疗通常集中在预防或治疗该病的主要并发症,即急性肾损伤(AKI)。在这里,我们简要回顾一下横纹肌溶解症的原因、诊断、治疗和结局。
外伤是横纹肌溶解症的常见原因。一项研究表明,在85%的创伤重症监护病房收治的重伤患者中存在一定程度的横纹肌溶解症(肌酸激酶异常(CK))的生化证据,尽管只有10%的患者出现肾功能衰竭,并且只有5%的患者需要进行肾脏替代治疗(RRT)。4多系统创伤、涉及四肢或躯干的挤压伤以及患有一个或多个肢体间室综合征的患者风险最高。5创伤患者中横纹肌溶解症的其他独立危险因素包括年龄大于55岁、ISS评分大于16、具有血管损伤的穿透性创伤、严重的四肢损伤、男性和体重指数大于30kg/m2. 4 6摔倒并随后长时间制动的患者发生横纹肌溶解症的风险也更高,特别是如果他们的四肢被头部或躯干长时间压迫,导致肌肉缺氧。3导致骨骼肌缺血的情况,例如直接压迫或筋膜室综合征,可能导致对肌肉的不可逆损伤;除了在缺血期间持续的损伤外,大部分损伤实际上可能发生在再灌注过程中。7外伤是横纹肌溶解症的常见原因,但只有不到20%的横纹肌溶解症病例被认为与直接损伤有关;横纹肌溶解的代谢或医学原因更为常见。8
与CK相比,肌红蛋白半衰期较短(1-3h),肌红蛋白可能会在CK降低其临床效用之前升高和消退。肌红蛋白在尿液中也可能很明显,尽管据报道其敏感性高达100%,但特异性在15%至88%之间变化很大。5尽管横纹肌溶解症和肝转氨酶(AST、ALT)升高之间可能存在因果关系,但这并不清楚,因为这两种酶都存在于骨骼肌中,并且可能由于原发性肌肉损伤而升高。7 8 14 15
尽管横纹肌溶解症的早期容量复苏被公认为促进肾小管血流、稀释肾毒素(如肌红蛋白)和提供足够的肾灌注以预防AKI的主要手段,但用于此目的的最佳晶体液类型仍存在争议。116–18用于此复苏的两种最常引用的液体是乳酸林格溶液和生理盐水(0.9%或0.45%)。生理盐水因缺钾而被推广;在横纹肌溶解症中,挤压伤可导致高钾血症,理论上担心使用含钾液体进行复苏会使该问题恶化。不过,接受大量生理盐水复苏可导致代谢性酸中毒,如果需要碱化尿液,则可能适得其反。16唯一一项比较这些晶体液类型的随机对照试验评估了多西拉敏诱导的横纹肌溶解症患者。19值得注意的是,在这项研究中,尿液pH值是一个有针对性的最终目标,目标pH>6.5。在接受乳酸林格溶液的患者中,在积极复苏12h后,尿液和血清pH值显著升高,而为达到目标尿液 H值而给予碳酸氢盐的需要显著减少,并且血清钾水平在组间没有差异。然而,血清CK低于200IU/L的中位时间也没有差异,这可以说是该研究中最具临床相关性的结果。没有其他随机对照试验比较乳酸林格氏液和生理盐水或0.45%盐水,因此没有明确推荐哪种液体更好。在横纹肌溶解症的治疗中,使用任何一种液体似乎都是安全的,
横纹肌溶解症患者的静脉输液速度应以患者为目标,因为如果在没有目标导向治疗的情况下给予过量液体,则存在显著的容量超负荷风险。400ml/h的起始速度和200-1000ml/h的范围被认为是合理的,但应根据尿量进行滴定,以确保患者接受足够的复苏而不会出现液体渗出。1 19
尿量是确定横纹肌溶解症复苏是否充分的传统方法。静脉补液最常引用的尿量目标是1-3mL/kg/h,最高可达300mL/h。1-4 18 20-22然而,如果患者在静脉输液率不断上升的情况下仍然无尿,则可能需要RRT,因为在没有肾脏清除的情况下持续进行积极的液体复苏可能会导致严重且危及生命的容量超负荷。
由于上述原因,有人提出,碱化尿液可以最大限度地减少横纹肌溶解症中的肾损伤,并可以改善或预防AKI。此外,甘露醇是一种渗透性利尿剂,在这种情况下是一种潜在的有吸引力的治疗选择,因为它具有扩张肾血管、清除自由基和降低室间隔压力的潜力。1 26然而,没有强有力的临床证据支持使用碳酸氢钠和/或甘露醇来预防横纹肌溶解症中的AKI。26–28文献主要由回顾性研究或小型病例系列组成,缺乏随机对照研究。其中许多研究还缺乏治疗终点,例如测量尿液pH值,此外,大多数研究将甘露醇与碳酸氢钠结合使用。18 Brown等人4的一项大型研究回顾了382名横纹肌溶解症患者,其中包括1771名CK>5000U/L的患者;154 (40%)人接受了碳酸氢盐和甘露醇,228(60%)人没有接受碳酸氢盐或甘露醇。在AKI发生率或RRT需求方面,各组之间没有差异。4同样,Homsi等人,29在一项包含 24 名患者的研究中,回顾性比较了生理盐水与生理盐水/甘露醇/碳酸氢盐联合复苏对横纹肌溶解(CK>500IU/L)的疗效,发现两组之间的肾衰竭发生率没有差异。29尼尔森等人30在创伤性横纹肌溶解症患者中,回顾性评估了生理盐水加甘露醇和碳酸氢盐与单独生理盐水的比较。他们在为CK>10000U/L的横纹肌溶解症患者使用了预定义的方案。符合该方案的56名患者中只有46人接受了该方案。将这46名患者与未接受该方案的10名患者进行比较时,他们发现接受该方案的患者 (26%) 与未接受该方案的患者(70%) 相比,AKI的发展显著降低。30本研究未回答关于方案的哪个特定组成部分是有益的以及标准化方法的影响的问题。此外,这项研究还强调了这样一个事实,即大多数研究都相当小,而且不足以证明明显的益处。最近对碳酸氢盐和甘露醇在横纹肌溶解症中作用的综合评价表明,用生理盐水进行积极的早期容量治疗应该是主要的治疗方法,并且不鼓励使用碳酸氢盐和甘露醇。26
支持在这种情况下使用袢利尿剂的临床证据很少,主要由病例报告组成。31-34因此,它不能被任何自信地解释。尽管袢利尿剂已被证明可以减少近端肾小管细胞的代谢需求和耗氧量,但它们也被证明会恶化肾输入小动脉血管收缩,酸化尿液,并促进Tamm-Horsfall蛋白在肾小管腔内的聚集。综上所述,袢利尿剂的病理生理后果可能会增强肌红蛋白的堆积并加重远端肾小管梗阻。35 36此外,据报道,使用袢利尿剂引起的低钾血症会导致低钾性肌病和横纹肌溶解症。37
横纹肌溶解症中的AKI通常与钾水平过高有关,并且与肌肉破坏量有关。当存在发生横纹肌溶解的可能性时,应评估钾和所有相关电解质的基线水平。横纹肌溶解引起的AKI中发生的高钾血症发生在疾病过程的早期,应密切监测。钾水平应连续评估。高钾水平(>6mmol/L)的患者应进行心脏监测。应获取心电图并评估严重高钾血症的表现(QRS增宽、小p波和严重心律失常)。低钙血症会加重高钾血症的电效应,在这种情况下应积极使用氯化钙或葡萄糖酸钙治疗。钾水平升高应该用胰岛素和葡萄糖输注治疗。考虑通过雾化吸入给予β2肾上腺素能药物,如沙丁胺醇。最后,考虑通过阳离子交换树脂或透析去除钾。1 238 39
与高钾血症类似,高磷血症是由于受损肌肉细胞释放磷酸盐所致。高水平的磷酸盐可能会产生问题,因为磷酸盐会与钙结合,并且这种复合物会沉积在软组织中。此外,通过抑制1α-羟化酶,高磷血症可抑制骨化三醇的形成,从而限制维生素D活性形式的形成。高磷血症的治疗应谨慎进行,因为治疗涉及使用可增加受伤肌肉中磷酸钙沉淀的钙螯合剂。早期高磷血症通常会随着磷酸盐从尿液中排出而减少。1 2
由于钙进入受损细胞和磷酸钙在坏死肌肉中沉积,因此在横纹肌溶解症早期发生低钙血症。除非患者有症状或存在严重的高钾血症,否则应避免在横纹肌溶解症中进行早期低钙血症治疗。应避免用氯化钙或葡萄糖酸钙纠正低钙血症,因为受伤的肌肉可能会发生钙沉积。在恢复阶段,血清钙水平恢复正常并可能反弹,由于钙从受伤的肌肉中释放和继发于AKI的轻度继发性甲状旁腺功能亢进而引起高钙血症。1 240 41
横纹肌溶解引起的高镁血症并不常见,但发生时通常与AKI相关,应通过血液透析进行相应治疗。1
对于发生AKI并需要RRT的横纹肌溶解症患者,应根据肾功能损害的程度和患者的临床状态选择CRRT或间歇性RRT。没有关于RRT方式(过滤与扩散)、过滤器类型或高流量与低流量透析的建议。
有几项研究使用不同的透析方式、过滤器和流动类型来研究肌红蛋白清除率。这些研究中的RRT技术是根据AKI的传统适应症启动的,并试图确定这些不同的方式、过滤器和流量类型中的任何一种是否有助于肌红蛋白清除,从而影响肾脏相关结果。由于肌红蛋白的分子量为 17KDa,并且被认为很难通过扩散(透析)清除,因此研究人员研究了RRT(连续与间歇)技术、血液透析滤过与血液滤过、使用特殊的膜过滤器(增强大分子的清除),以及高流量与低流量透析改善整体或肾脏相关结果。49–53总体研究数量很少,似乎缺乏足够的证据来提出任何建议。
在横纹肌溶解症患者中使用RRT应基于AKI的传统适应症和肾功能损害的程度,例如严重的酸/碱紊乱、电解质异常和血容量过多,所有这些都是药物治疗难以处理的。
CK>5000IU/L的住院患者的总病死率约为14%。22高达15%的患者会出现ARF。在需要RRT的人群中,病死率可能高达59%。54此外,细胞内产物的释放可能会激活凝血级联反应,导致横纹肌溶解症患者出现DIC。22 54这种表现通常是亚临床的,有长时间的凝血研究、血小板减少和升高的纤维蛋白降解研究,而没有明显的出血或血栓形成。54间隔室综合征可能是早期或晚期并发症,由直接肌肉损伤或剧烈肌肉活动引起。这种并发症的发生主要是由于包裹紧筋膜导致的肌肉扩张受限。诊断这种并发症超过6h会导致不可逆转的肌肉损伤或死亡。53
由于没有单一的实验室值足以预测横纹肌溶解症的过程,因此综合指标指数McMahon评分(表1),可在入院时计算以进行预测。3大于或等于6分预示需要大容量液体复苏、RRT和死亡。
变量 | 赋分 |
年龄,岁数 | |
>50 至 ≤70 | 1.5 |
>70 至 ≤80 | 2.5 |
>80 | 3 |
女性 | 1 |
初始肌酐,mg/dL | |
1.4–2.2 | 1.5 |
>2.2 | 3 |
初始钙<7.5mg/dL | 2 |
初始CPK(肌酸磷酸激酶)>40000U/L | 2 |
病因不是癫痫发作、晕厥、运动、他汀类药物或肌炎 | 3 |
初始磷酸盐,mg/dL | |
4.0–5.4 | 1.5 |
>5.4 | 3 |
初始碳酸氢盐<19mEq/L | 2 |
其他几项回顾性研究提出了AKI、ARF和RRT需求的其他预测变量。Baeza-Trinidad等人57发现初始肌酐水平与进展为AKI和30天病死率相关。肌酐1.15mg/dL的截止点具有预测病死率的最佳敏感性(74.6%)和特异性(67.4%)。57陈等人58研究了ARF的预测因素,包括深色尿液、初始和峰值血清肌红蛋白水平、体温变化引起的横纹肌溶解和血清钾升高。开始RRT的危险因素是第三天出现横纹肌溶解时的峰值BUN(血尿素氮)/肌酐水平和CK水平。与ARF发展相关的初始血清肌红蛋白阈值为600ng/mL。58在模棱两可的情况下,临床怀疑横纹肌溶解症通过尿液或血清肌红蛋白检测呈阳性来证实。CK水平与ARF的发展之间存在松散的相关性,高于16000IU/L的水平更可能与肾功能衰竭有关。22
McMahon评分是一种前瞻性验证的风险预测工具,用于识别RRT或院内病死率高风险的患者。。在入院时根据人口统计学和血液化学数据计算,对于需要RRT的患者,≥6分的敏感性为86%,特异性为68%。在这种情况下,作者建议开始肾脏保护性治疗,目标尿量为1-3 mL/kg/h,最高可达300ml/h。1–4 18 20–22
横纹肌溶解症是一种相对少见但重要的疾病,见于危重病人和受伤患者。除了众所周知的创伤性原因外,还应熟悉横纹肌溶解症较少遇到的代谢病因。诊断是结合临床和实验室检查结果进行的,应及时干预以停止任何导致肌肉损伤的过程并预防或治疗已知的疾病并发症。横纹肌溶解症诊断和治疗的共识总结见(表2)。尽管尿碱化和利尿等传统疗法经常用于预防横纹肌溶解相关的AKI,但缺乏具有结果益处的循证治疗。迫切需要高质量的研究。
表2.横纹肌溶解症共识总结
问题清单 | 推荐/发现 |
面临风险的人群 |
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临床发现 |
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实验室结果 |
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流体管理 |
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尿量目标 |
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利尿剂/碳酸氢钠治疗 |
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电解质异常 |
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肾脏替代疗法 |
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横纹肌溶解症的并发症 |
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AKI进展的预测因素 |
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