引言
痔疮主要症状为便血、肛门疼痛、下坠及瘙痒等，显著影响生活质量，严重者可以造成痔疮嵌顿以及便血所致的慢性贫血。目前基本上是以药物保守治疗为主，严重者需要外科手术治疗。
内镜治疗为近年新发展的治疗方式，比较适合基层医院开展，今天进行汇总和梳理。
正文
1.痔疮的临床诊断、解剖和既往治疗
痔疮的诊断
痔疮诊断主要依据病史、视诊、肛门指诊和结肠镜检查。病史方面需要了解肛门疼痛、便血、痔核排出与还纳等情况，视诊主要了解痔疮外观分类、肛周有无炎症肛瘘等，直肠指诊需要了解肛门松紧度、有无硬结等。结肠镜需要了解有无引起出血的其他疾病如肿瘤、溃疡性结肠炎等。
痔疮的分类与分度
分为内痔、外痔、混合痔三类。
痔疮可分为I、II、III 、IV度。依据充血、痔核排出与回纳等进行分度。
内镜治疗的适应症为I、II、III度内痔，而 IV度内痔、外痔及混合痔成为内镜治疗的禁忌症。内镜能否治疗的分界线就是齿状线。
痔疮的解剖
肛直线、齿状线、肛垫、痔核是内镜医生需要熟悉的概念。内镜下识别需要一定经验。
齿状线是肛门鳞状上皮与柱状上皮的交界，肛直线与齿状线中过渡区是有柱状上皮覆盖但没有躯体神经支配。所以内镜下治疗以齿状线为分界，齿状线以内可以内镜治疗，齿状线以外不可以内镜治疗。
图1 内镜下齿状线正面观，黄箭头所指为锯齿状环形的齿状线，白箭头所指为肛柱及其纵行血管网，红箭头所指为肛瓣
1A：白光图像；1B：窄带光成像
图2 顺镜观察肛瓣（红箭头）和肛柱下端（白箭头）
图3 顺镜观察肛乳头（黄箭头）
图4 反转内镜观察肛直线和齿状线，黄箭头所指为齿状线，黑箭头所指为肛直线
（上图片来源于中华消化内镜杂志）
肛乳头、肛柱的概念肛肠外科应用较多，不再赘述。2.内痔的内镜治疗
内痔与EGV治疗的区别：
内镜治疗食管胃静脉曲张的目标是曲张血管，内痔治疗目标不是单纯血管，而是血管与结缔组织构成的痔核，可以血管内治疗也可粘膜治疗（套扎或硬化剂）。痔疮的治疗是减轻症状、提拉下移的肛垫，避免追求痔核的消失造成肛门狭窄等并发症（“赶尽杀绝”的原则就容易出现肛门狭窄）。
内镜治疗目标：减轻或消除症状，不是消除痔疮。
内镜治疗包括硬化剂治疗和套扎治疗2种方法。
对于内痔的诊治来说，检查选用结肠镜，治疗推荐使用胃镜。另外，根据各个医院的实际情况，可以选择门诊或住院治疗。
①硬化剂治疗(透明帽辅助)
硬化剂为聚桂醇注射液，也可以使用泡沫状聚桂醇注射液，还需要使用美兰作为失踪剂粘膜下注射了解硬化剂流向与覆盖情况。
透明帽的目的是扩大视野，注射针选用普通粘膜注射针即可，一般针长是6mm,经验不太丰富的医生应该尽量避免使用长针注射，因为长针注射容易出现异位注射、注射过深等风险，并导致肛周的脓肿和炎症。
注射点的选择在齿状线口侧以上，注射进针位置位于目标痔核的基底部，内镜直视（正镜或倒镜）下30°~40°进针，深扎入痔核基底部，在痔核基底部形成硬化桩，边注射边退针，约0.5~2mL，直到痔疮变大和发白停止注射。注射结束，观察注射点有无出血，若有出血则用透明帽进行短暂压迫，大约10 s~20 s。
内镜硬化剂治疗包括正镜注射、倒镜注射，一般以倒镜注射为主。
硬化剂治疗视频
②套扎治疗
一般应用多环套扎器,最多不超过七环，在齿状线以上1到3厘米进行套扎，多在肛直线附近开始套扎，可以血管套扎也可以粘膜套扎或者联合套扎，以倒镜套扎为主，一般套扎1-2次即可，间隔1月左右。
套扎器视频
围手术期处理：术后不需禁食，保持大便通畅，避免久坐久立及重体力劳动。不需要常规应用抗生素。
3.基层医院开展现状和存在的问题
既往痔疮的治疗主要阵地在肛肠科。肛肠科的系统治疗包括药物保守、硬化剂注射、外科手术治疗。
消化内镜医生对于内镜下肛周解剖识别经验不十分丰富，且内镜下治疗适应症有限(仅可以处理内痔)，治疗效果以痔疮的主观症状缓解为标准，最终出现意外和并发症可能还需要外科来兜底补救，这些都成为项目发展的难点。
理论上说，内痔内镜治疗在基层医院特别适合开展，但实际上开展的并不像想象的那么多。
内镜医生需要不断的学习、技术提升、经验总结和适当宣传，需要超越很多困难，才能稳定开展此项目。
（完）
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