食管支架植入术：通过口腔-咽-食管这一自然腔道，送入食管内支架输送器，在X线透视下定位病变的位置，释放支架的一种无创手术。 广州市第一人民医院介入放射科李西山
操作过程
患者仰卧于手术台上，去掉假牙、咬紧牙垫、头偏一侧、将导管经超滑亲水导丝引导，通过咽部，缓慢通过病变部位到达胃内，边注入造影剂边回撤导管，对病变的上下界做骨性定位和体表定位，沿导丝送入扩张导管及支架推送器，确定位置释放支架。
食管支架植入术的治疗目标
食管内支架可快速解除狭窄或梗阻，恢复患者进食功能。联合放、化疗时，能保障患者治疗期间食管持续通畅，不中断进食，有效改善患者生活质量，赢得更多的治疗机会和生存时间。
食管支架植入术的适应症
1. 食管良性狭窄
食管狭窄是以进行性吞咽困难为临床症状的一类疾病。良性狭窄主要包括食管癌术后吻合口瘢痕性狭窄，化学灼伤后瘢痕性狭窄，食管癌放疗后瘢痕性狭窄，反流性食管炎所致狭窄，贲门失弛缓症等。
2.食管恶性狭窄
食管恶性狭窄包括不能耐受手术或无手术指征、无法手术切除的晚期食管癌或贲门癌患者，食管癌切除术后吻合口局部复发和食管癌放疗后复发患者。
3.食管瘘
食管瘘包括食管癌、贲门癌术后吻合口瘘、食管-气管瘘、食管-纵膈瘘、食管-心包瘘等。食管支架置入可迅速封闭瘘口，明显改善症状，防止肺部感染、纵膈感染等并发症的发生。
食管支架植入术的禁忌症
无绝对禁忌证，但如有以下情况应慎用
1.严重的心血管系统疾病，且病情不稳定者
2.严重恶病质，全身情况极差，肝肾功能不良，估计生存时间在数周到1个月内者
3.存在多发性消化道狭窄或梗阻
4.80岁以上的老年患者
食管支架的类型及选择
1.晚期食管癌食管狭窄：首先确定病变狭窄长度，支架应覆盖病变上下各长2～3cm，高位支架可能导致患者明显不适，一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处。 直径根据狭窄度而定可参考（1型），直径17～20mm为目前临床常用支架。
2.吻合口狭窄：病变狭窄长度一般较短，可选择长度6.5～8.5cm长的双杯口型。（2型）。
3.食管封堵瘘口：根据食管瘘口大小选超出瘘口或破裂口上下各长3～5cm的支架，食管破口接近贲门时，支架下缘应低于贲门下2~3cm，支架的内径略大于食管内径。因位置高可外挂线双喇叭口形（3型）。
4.食管化学烧伤及溃疡：食管经受了化学性烧伤，食管瘢痕组织比较脆弱，初次应选小喇叭口或无喇叭口型支架，上、下软膜裙边加长加厚，直径不易过大（1.2～1.4cm），放置3～6个月取出为一个疗程，根据情况，换内径再大一点（1.5～1.7cm），达到治疗目的后取出支架，化学烧伤病变由于组织被破坏，愈合是一个长期的过程，尤其食管入口处，恢复期长。（4型）
5.中度贲门失弛缓症：因迷走神经紊乱，贲门功能丧失，造成食管严重扩张或反流及闭塞，选用支架长度8.5cm或10.5cm，直径1.8～2.0cm（四节支架，不带反流膜），支架前端一节越过贲门放到胃里。（5型）术后需给病人打一周止吐针或吃一周止吐药。进食20天的流食。
6.反流性食管炎支架选择：此类病变应选择防反流型支架。（6型）
7.由于病变处过度松弛或完成治疗目的后无条件定期检查，容易向下移位者，应选择（7型）；敏感体质易呕吐者，应择（7型）并服止吐药一周。
8.通过食管压力测试，还可确定所需支架的钢丝直径。钢丝直径型号分为：0.5mm、0.4mm、0.35mm等，钢丝直径增大，支架的径向支撑力也随之增大，当食管压力较大时宜选择钢丝直径较大的支架。（8型）
9.要求局部碘125粒子放射治疗的患者，可定制带有粒子仓的支架，碘125粒子由医生自行安装。（9型）
10.套接支架：此支架一端为喇叭口，另一端为直筒型。此类支架应用于病变过长者或癌肿增长者。（10型）
食管支架植入术的日常饮食指导
术前准备
1.术前禁食禁水12 h，必要时可行胃肠减压保证食管清洁
2.消除紧张心理，去掉假牙。
手术当天
术后患者床头应抬高15-30°以防返流：由于食管支架置入后自身不能收缩, 易造成胃内容物返流而引起返流性食管炎, 继之发生食管溃疡/出血及吸入性肺炎等并发症
术后饮食原则
1.术后当日禁食、禁水，半卧位休息
2.第二日及以后流质饮食，少量多次饮用40°左右温水起润滑及冲刷食道术野的作用，术后饮食温度以30-40°为宜。进食最好取半卧位，进食后站立1 h。禁饮冰水、禁食冰棍，以免支架收缩脱落。
3.三天后如无明显不适，可酌情转为半流质饮食。
4.术后1个月后如无特殊不适，可进普通饮食。进食原则必须是“稀、烂、碎”。
5.少食多餐，细嚼慢咽。避免剧烈活动及呕吐，注意饮食卫生。
6.每次进食前后均服温开水约100 ml，以便冲洗支架上的食物残渣和碎屑，养成经常饮水的习惯。
7.食物温度在40～50 ℃，严禁冷饮、冷水（食管支架的材料遇冷会变形），禁服片剂及胶囊药物，可将药片研成粉末状再服，以便支架重形到最佳状态，以免发生变软移位。
8.避免食用富含粗纤维的蔬菜、水果及坚硬、粘性较大的食物，如芹菜、韭菜、鸡、猪等骨头、橘类、汤团、年糕、干饼等，以防阻塞管腔。
9.限制太酸、太辣等腐蚀性强的食物，忌辛辣、烟、酒、碳酸饮料、油炸、咖啡、浓茶等刺激性食物和饮料，防止胃酸分泌增多。
术后具体饮食建议：
术后第一天
早餐：凉或微凉米汤（无米粒），100~200ml，分3-4次饮入
中餐：温凉鲜汤炖嫩蛋，200~300ml，分6-8次口入
下午加餐：滤渣新鲜果汁或无渣果汁，100~200ml，分3-4次饮入
晚餐：温凉蛋花汤，不可太浓，一般在200~300ml汤中，用鸡蛋半个即可分6-8次口入
睡前两小时：温凉牛奶或无渣豆浆，100ml，分3-4次饮入
术后第二天
早餐：凉或微凉米汤（无米粒），200~300ml，分6-8次饮入
中餐：温凉蔬菜汤，要用粉碎机打出来的蔬菜汁加入300~400ml汤中分8-12次口入
下午加餐：温凉藕粉糊，稀薄一点为好，200~300ml，分8-10次口入
晚餐：温凉炖蛋，300~400ml，分8-12次口入
睡前两小时：温凉牛奶或无渣豆浆，100ml，分3-4次饮入
术后第三天可同前两天的饮食，总量可增加到2000~2500ml，分多次口入
食管支架置入术后并发症及处理方法
一、疼痛及异物感
原因：支架置入术后最常见的并发症，其发生主要与支架的机械性扩张造成食管粘膜及肌层撕裂，支架置入后压迫食管粘膜、牵扯食管以及术后胃食管反流增加有关，且其强度与食管狭窄程度及支架的直径弹力亦相关。
处理：患者术中或术后出现不同程度的疼痛及异物感，一般患者均能耐受，大都通过抑酸、止痛药物治疗后症状缓解，一般3-7天疼痛明显减轻或消失。支架置入后严重胸痛，需要强止痛药或移除支架，但应注意区别肿瘤本身所致的胸痛。极少患者不能耐受，需取出支架（我们没有遇到过）。
二、出血
原因：支架置入术后最严重的并发症之一，发生率约为4～6%，主要表现为置入术中或术后出现呕鲜血或黑便，其原因：1、操作过程中反复机械性作用引起粘膜损伤、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架两端膨胀力增高，压迫食管后局部缺血、坏死、溃疡形成；3、癌肿组织质脆，轻微碰触至少量出血。
处理：支架置入后出血，由于病变增长病变出血，一般为渗血，内科止血及口服冰水，或口服生理盐水内加入血管收缩药（肾上腺素）就能止血。非大出血患者，术后应适当应用止血药物积极预防。大出血时，尽快建立有效的静脉通道，补充血容量，救治失血性休克。同时静脉推注止血药、血管收缩药，食管内灌注冰盐水止血，必要时可在介入下选择出血动脉导管栓塞术；食道小的血管出血也可血管内介入栓塞治疗。
三、支架滑脱或移位
原因：约5%。良性狭窄多见，支架可向上移或向下移；吻合口支架、贲门支架移位发生率高，支架多向下滑落入胃内。原因是支架选取直径过小。支架置入后放疗、化疗肿瘤退缩。支架置入后剧烈的恶心、呕吐。支架置入后食物的下坠推力。支架上下两端缺少稳定性。
预防：支架置入后一两周内以近流食、半流食为主，且少食多餐；禁忌过冷、过热食物以防其变形脱落。
处理：支架移入胃内无症状者可以观察，多能自然排出。对已发生移位的可调整或移除支架。
四、食管再狭窄/阻塞
原因： 食管再狭窄为支架置入后远期的并发症，发生率约10%左右，主要是肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织过度增生，经支架网孔向腔内生长致管腔狭窄；全覆膜支架狭窄常发生于支架上下两端；食管蠕动与支架上下口之间的剪切力导致组织增生再狭窄。
处理：再狭窄的形成，一是肿瘤病变的增长所致，可采取术后局部放疗、局部介入化疗、I125放射粒子治疗（置入粒子支架）等抗肿瘤治疗；另一种是支架口部对食道粘膜刺激，内膜增生所致，在能有效防止支架贴附不良综合征的情况下一般选择小口径，内收杯口型，全覆膜支架，并且支架可回收线部分也要覆膜，以防止局部粘膜增生，增生后再狭窄可行局部扩张、再次支架、大剂量局部后装放疗等治疗。
五、胃食管反流
原因：约20%以下，多见于放置于食管下段或贲门处病变的患者，平卧及弯腰时易发生返流性食管炎，引起胸骨后烧灼痛等症状，其原因为支架改变了食管下端的张力，破坏了食管的屏障作用。
处理：应用防反流食管金属支架，同时配合抑酸、黏膜保护及胃肠道动力药物治疗后，胃食管反流的发生得到了有效控制。
六、呼吸困难
原因：置入食管支架后，短时间内出现呼吸困难一是支架本身对气管压迫；局部病灶被撑开后病变对气管的压迫；食道气管瘘瘘口封堵后肺内异物残留感染；气管狭窄后排痰不畅等导致呼吸困难。
处理：对需要置入食管支架患者，全面考虑病变的各种具体因素，根据病变与气管的关系，选择不同类型、不同规格、不同特点的支架，必要时可同时放置气管支架，对支架置入后并发呼吸困难的，症状轻微的对症处理，重者可考虑再次安放气管支架。
七、支架后贴附不良综合征
贴附不良综合征的形成，一般是长时间的食道局部狭窄，进食后造成食道扩张，张力下降，最宽可达4cm，支架术前置入胃管，减少进食，使食道缩窄，恢复弹性，选择较宽口径的支架，但要选择内收杯口，防止刺激内膜增生，必要时可特殊定制双球或多球支架，支架置入后每次少吃多餐，刺激食道，尽快恢复弹性。
八、其他
除上述常见的并发症外，仍有其他如穿孔，气管、支气管受压引起呼吸困难、心律失常、堵瘘失败、食管气管瘘等并发症，虽然发生率较低，但在大量的病例统计中也可以经常遇到，应及早预防和治疗。
支架置入后的健康教育
1.定期复查，如有不适及时就诊。
2.向病人及家属说明其手术虽能缓解病人吞咽困难，但晚期易发生支架阻塞、移位、狭窄及反流性食管炎等情况。告知其避免进食粗糙、粗纤维、硬质及刺激性食物。
3.支架置入只是姑息治疗，仍需定期进行食道恶性肿瘤的放、化治疗。
4.保证充足的营养和休息，促进疾病早日康复。
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