骨科疾病及手术编码常见错误分析

骨科作为手术操作较多的科室，费用占比较高，一旦发生编码错误将影响DRG入组，也会给科室带来绩效损失。今天将整理骨科疾病及手术编码常见错误，用生动的案例分析错误原因，希望对大家有所帮助，如有不妥之处欢迎各位老师在留言区指正！

规则的掌握不准导致选择错误

主要诊断选择原则-总则

来院目的

健康危害最严重

花费医疗精力最多

住院时间最长

案例：患者，女，63岁，因“右小腿近端切口反复流脓约3年”入院。三年前行右胫骨平台骨折切开复位内固定术，入院后在复合麻醉下行胫骨内固定装置去除术 +清创术。诊断：取出内固定装置，慢性骨髓炎，骨折术后

分析：本案例不是单纯的来取内固定装置，而是因为“切口反复流脓3年余” 入院。主要诊断应该体现患者入院的原因，即患者的主要诉求。故主要诊断应选择“胫骨骨髓炎（M86.913）”。

如果患者入院目的为取出内固定装置，则主要诊断应为“取出内固定装置（Z47.000x002）”。如果临床医生简单对应编码库选择骨折术后（Z98.800x602）作为主要诊断，则不符合编码规则。

细则：多部位损伤

多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断；若分不清哪个最重或哪个是主要治疗的损伤时，选择综合损伤为主要诊断。

案例：患者，男，63岁，因“高处坠落致使多处疼痛、盆部功能受限12小时”入院，影像学检查提示：1.骨盆骨折：骶骨左侧、左侧髋臼、耻骨及坐骨骨折；2.蛛网膜下腔出血；3.颞顶骨骨折。入院后在全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术。后好转出院。

诊断：1.骨盆骨折；2.蛛网膜下腔出血；3.颞顶骨骨折

分析：本案例三个方面的损伤都很重，但施行的主要手术是“骨盆骨折骨折切开复位钢板内固定术”，故主要诊断应选择“多发性骨盆骨折S32.701”。

同一身体区域的同种类型的损伤，综合编码为这一类目的Sxx.7。

例如：

髂骨骨折 S32.300

髋臼骨折 S32.400

耻骨分支骨折 S32.500x002

综合编码：S32.701多发性骨盆骨折

！注意：在有手术的情况下，谨慎使用.7作为主要诊断。

主要手术选择原则

手术目的

技术难度最大

过程最复杂

风险最高的手术

案例：患者因“左膝部疼痛伴活动受限4月余”入院。在复合麻醉下行左膝关节镜探查+半月 板缝合+半月板成形+微骨折+PRP术，术后恢复好出院。出院诊断：1、左膝关节半月板破裂 2、左膝关节退行性病变 3、左胫骨关节面损伤

修改前：

主要诊断：膝半月板撕裂 S83.200x001

主要手术：关节镜膝关节检查 80.2600

DRG入组IJ1：权重1.22

修改后：

主要诊断：半月板损伤 M23.308

主要手术：膝关节镜下半月板缝合术 81.4700x013

DRG入组IC3:权重2.6

编码原则

综合编码/合并编码

优先编码

主要诊断与主要手术一致

主要诊断与主要手术及操作无法匹配，易导致不在同一个MDC中，导致无法入组的QY病例。

分析：

比如患者因股骨颈骨折行半髋关节置换术，同时患有心功能不全，临床医生将心力衰竭作为主要诊断，根据主要手术与主要诊断应一致的原则，应选择股骨颈骨折为主要诊断。

再比如患者既有腰椎L1骨折，又有桡骨远端骨折，手术为左桡骨远端骨折切开复位内固定术，医生将腰椎L1骨折作为主要诊断，导致出现QY病例，应将桡骨远端骨折为主要诊断，骨科创伤性疾病较多，多处骨折的病例占一定比例，容易出现此类错误。

临床疾病名称书写不完整或不规范

标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

由于骨科疾病书写不规范导致的编码错误，原因可细分为：

1.病因未描述清楚

比如颈椎前路椎管减压手术患者，医生习惯用颈椎病（M47.900X021）描述诊断，普通颈椎病和需要手术治疗的颈椎病医疗资源的消耗区别很大，此诊断未反映疾病的具体类型，诊断应更正为脊髓型颈椎病（M47.101+G99.2*）；

2.骨折部位不精确

比如因锁骨骨折行切开复位内固定术患者，临床医生仅诊断为锁骨骨折（S42.000），为00编码，编码员通过查阅病案资料，与医生沟通，更正诊断为：锁骨肩峰端骨折，编码S42.000X031。
3.肿瘤性质或具体部位不明确

例如：核磁共振显示“椎管内占位”，临床医生诊断书写为“椎管内占位”，而查明病理以及部位后，该诊断应修改为“脊髓良性肿瘤”

4.临床诊断名称与ICD诊断名称混淆

以陈旧性骨折为典型。

教材《中医骨伤学》中的陈旧骨折: 多指伤后2 -3周后就诊的骨折

ICD-10 的陈旧性骨折：是指病人外伤一年以后或更长时间到医院就诊的骨折病人的诊断, 有后遗症或晚期效应者。

由于临床意义上陈旧骨折与ICD-10分类的区别，容易导致编码员在看到陈旧性骨折后的编码错误。

对外伤一年以后的就诊的临床诊断陈旧性骨折有晚期效应情况的, 要选择后遗症或晚期并发症的为主要诊断编码, 陈旧性骨折T90-T98编码不能作为“ 主要情况” 的优选编码, 而是作为选择性附加诊断编码 。

临床诊断陈旧性骨折, 而患者外伤骨折病史为外伤后2 -3 周至一年内, 按ICD一10 的原则应编码于类目S00-S99和T00-788中。如病人住院期间是针对骨折疾病本身的治疗, 那么陈旧性骨折是主要疾病编码。如果陈旧性骨折病人已经有并发症的情况, 住院是以治疗并发症为主, 应将并发症做主要诊断编码, 骨折为次要诊断编码。

手术名称书写及手术记录不完整或不规范

手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

例如：某病例主要手术填写“脊柱融合术”（81.00），进入残余类目，脊柱融合术是双轴心分类， 它的分类轴心是脊柱融合的部位和入路：应仔细阅读病历，确定手术的部位、入路分析后进行正确编码。例如：

前入路颈椎融合术 81.0200x001

前外侧入路颈椎融合术 81.0200x002

后入路颈椎融合术 81.0300x001

寰-枢椎融合术，前入路 81.0100x001

还有漏填手术轴面描述导致的编码错误

例如：髋关节置换术是骨科比较常见的手术，编码时要求对轴面另编码，临床医生诊断时极易遗漏轴面的描述，比如右股骨颈骨折患者，行右侧全髋关节置换术，医生诊断中无轴面的描述，编码员在审核此类手术患者病案时，要注意提醒医生，此例补充为陶瓷-陶瓷髋关节置换（00.7600）。

其他诊断与其他手术操作遗漏

例如：某病例主要诊断：腰椎恶性肿瘤，主要手术/操作：椎骨活组织检查77.4904，其他诊断：无，DRG入组IJ11：骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损、病理性骨折不伴严重并发症与合并症，权重：0.81。

经核对病历发现，漏填其他诊断：II型呼吸衰竭J96.900x003 ，修改后DRG入组IJ1B：骨骼、肌肉、结缔组织恶性病损、病理性骨折伴严重并发症或合并症。权重上升至：1.11。

文章汇编自：

骨科疾病和手术编码解析，作者：高红；