ICD指南 | 骨科手术编码错误分析

骨科手术操作复杂、手术置入材料种类多、编码复杂、易出错。本文对骨科手术编码常见错误进行整理分析，以供各位参考。

错误分析

1、手术编码错误

例1

主要诊断：腰椎间盘突出症

手术名称：后入路腰椎间盘切除术

手术内容摘要：后入路腰(3-5)椎板切除，清理腰椎间盘

错误手术编码：80.51腰椎间盘切除术，03.09腰椎板切除术

正确手术编码：80.51腰椎间盘切除伴椎板切除术

错误原因分析：80.51中包括椎板切开或半椎板切除的椎间盘切除术。因此腰椎板切除与腰椎间盘切除应合并编码，03.09腰椎板切除不需要进行编码，正确的编码应是：80.51。

2、手术编码遗漏

例2-1

主要诊断：腰椎压缩性骨折

手术名称：椎体成形术

手术内容摘要：L1-2椎骨球囊扩张成形术、注入骨水泥

错误手术编码：81.65经皮穿刺椎体成形术

遗漏手术编码：81.66椎骨骨折球囊扩张成形术

错误原因分析：“另编码”又称“也要编码”，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现那些伴随的其他手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略，也要进行编码并给出了编码的范围。在类目表中核对编码时，要特别注意此注释，提示不要将此附加编码漏掉。正确的编码应是：81.65+81.66。

例2-2

主要诊断：股骨颈骨折

手术名称：人工股骨头置换术

手术内容摘要：半髋关节置换术，术中用置入双极头假体

错误手术编码：81.52人工股骨头置换术

遗漏手术编码：00.74金属-聚乙烯轴面

错误原因分析：髋关节置换术中全髋关节置换术与半髋关节置换术中应用的假体置换，都需要求另编码任何明确类型的轴面。有些编码员错误的认为半髋关节置换术只置换了股骨头不需要对轴面类型另编码说明。半髋关节置换轴面指人工股骨头双极内用假体双动头内衬间的轴面。目前常见的是金属-聚乙烯轴面。因此也要另编码进行说明。正确的编码应是：81.52+00.74。

3、手术记录内容遗漏

例3

主要诊断：颈椎间盘突出

手术内容摘要：前入路颈椎融合术，颈椎间盘切除术

手术收费清单显示应用人工骨进行骨移植，但手术记录中未体现。

错误手术编码：81.03前入路颈椎融合术,80.51颈椎间盘切除术

遗漏手术编码：78.09颈椎人工骨植入

错误原因分析：

(1)临床医师在书写手术记录时只重视主要手术的书写，常常忽略记录一些辅助手术，导致手术记录不完整，影响编码质量。

(2)医师在书写手术名称时多写或漏写，编码员未仔细阅读或者未完全读懂病案的相关内容造成编码错误。因此编码员在进行编码时，必须认真阅读病案资料，如手术收费清单，有不懂之处要及时与临床医师沟通。对临床医师书写病历中出现的遗漏要弥补，错误的要改正。正确的编码应是：81.03+80.51+78.09。