本文转载自中国病案，作者为涂晓贤。仅作学术交流，不用于商业目的。
“ [摘要] 目的 分析某院骨科手术编码情况，提高骨科手术编码的准确性。方法 随机抽取某院2015年1月-2017年12月骨科784份进行手术治疗的住院病案，回顾性分析手术编码的错误情况。结果 784份骨科手术病案首页手术编码错误41例，错误率5.2%；其中编码人员错误26例，占63.4%，医师手术记录错误15例，占36.6%；错误原因中最常见的是漏编，占34.1%。结论 编码人员对编码疾病分类原则掌握不熟练，缺乏相应临床知识是造成编码错误的主要原因；临床医师手术操作书写不够规范，从而影响编码的正确性。”
随着诊断相关分组(Diagnosis RelatedGroups,DRGs)的推广，按病种付费将是医保付费主要方式，正确对病种手术编码直接关系到医保付费，与医院、医师、患者利益密切相关。骨科手术操作具有复杂性的特点、可供选择的内置物材料较多、手术编码原则较复杂、出错率高[1]。因此总结分析骨科常见手术编码情况，以期对提高编码准确率有所帮助。
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资料来源与方法
收集某院2015年1月-2017年12月，进行骨科手术治疗的出院病案共784份。根据ICD-9-CM-3(2011版本)手术与操作编码原则，通过仔细阅读每份病案的手术记录、手术耗材单、首页、出院小结等资料，核查每份病案中临床医师手术资料的填写情况及编码员手术编码情况，并进行分析汇总。
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结果
进行骨科手术治疗的784份出院病案中，手术编码错误共41份，占总数5.2 %，其中编码员错误26例，占63.4%；医师手术记录书写问题15例，占36.6%。编码员对编码原则不熟悉，没有认真研读手术记录并且缺乏相关临床知识是产生错误的主要原因。临床医师手术记录不够完善，没有写出相应的手术耗材，编码员缺乏与临床医师沟通，导致部分编码遗漏。编码错误中最常见的是编码漏编问题，有14例，占34.1%，有2例编码员编码错误，性质较严重，占4.9%，见表1。
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讨论
3.1 编码错误的原因
3.1.1 手术编码错编 例如主要诊断为颈椎间盘突出症。手术名称：颈椎间盘后入路切除术+颈椎融合术+椎管减压术。手术内容摘要：后入路颈(1-2)椎板切除，清理颈椎间盘，行颈(1-2)脊髓神经根减压术。错误手术编码：81.02 颈椎融合术+80.51 颈椎间盘切除术，正确手术编码：81.01寰-枢椎融合术+ 80.51 颈椎间盘切除术。编码员在编码时，没有认真阅读手术记录，加上对相关解剖知识不熟悉，81.02 为颈2 或者颈2 水平以下颈椎融合术，颈1-2 水平的应编码在81.01 寰-枢椎融合术。因此正确的编码应是：81.01+80.51。
3.1.2 手术编码遗漏 另编码又称也要编码，提示这类编码的手术，常常有其他手术或者操作的伴随进行，对于这些伴随的手术或者操作在编码时不能省略掉，也需要一起编码，并对这些需要另外编的码进行界定。为了在类目表中核对此类编码时，避免漏掉伴随的附加码，对于此注释需要特别注意 。编码员对附加编码遗漏的主要原因是是对手术编码原则不熟悉，过分依赖电脑库，没有严格按照主导词索引查找，进而遗漏掉另编码，编码不全。附加编码也容易被忽视。如主要诊断为股骨头缺血性坏死。手术名称：人工全髋关节置换术。手术内容摘要：人工全髋关节置换术，术中置入的假体大小为11号。错误手术编码：81.51 人工全髋关节置换术。遗漏手术编码：00.74 陶瓷-聚乙烯轴面。错误原因分析：人工髋关节置换术分为全髋关节置换、半髋关节置换(包括髋臼置换术、人工股骨头置换术)，在手术中需要置入体内的假体，对于人工髋关节的支撑轴面，因为类型不同，所以需要对于不同的轴面另外编码。目前常见的是金属-聚乙烯轴面、陶瓷-聚乙烯轴面、陶瓷-陶瓷轴面，此例中手术记录内容及手术耗材单均未明确写明使用何种支撑面，最后通过翻看手术记录后面黏贴产品合格证知道使用的材料为陶瓷-聚乙烯轴面，编码员未认识到此附加编码的必要性，未及时与医师沟通，从而导致漏编码，对于附加编码通常会遗漏。正确的手术编码是：81.51+00.74。
3.1.3 手术编码多编 脊柱融合术前先行椎弓根钉内固定术，省略编码椎弓根钉内固定术，椎板切开或者半椎板切除的椎间盘切除术，包括椎间盘切除术同一水平的脊髓神经根减压术，不需另编03.09，只有在行多个节段椎管手术，行不同水平脊髓神经根减压术才需编03.09椎管减压术。
3.1.4 医师记录不准确 编码员不能仅根据医师所写的手术名称进行编码。阅读具体手术步骤，编码员认真阅读完医师书写的手术记录再进行手术编，在阅读手术记录中发现问题还要与手术医师及时沟通。同时也要求临床医师书写手术资料时一定要做到认真、客观、准确。另一常见错误是医师手术记录不完整，只记录手术关键步骤，漏掉部分辅助步骤，从而影响到手术编码的正确性，对于每个临床医师来说，手术记录的书写正确与否具有至关重要的作用[3]。临床医师在手术记录的书写中，对于主要手术步骤的重视毋庸置疑，但不能只关注这些主要的手术步骤，对于辅助的手术步骤忘记掉或者忽略掉而没有写进手术记录。作为编码员，对于手术收费清单、耗材单等项目需要引起重视，必须认真阅读，甚至阅读更完整的病案资料，发现问题或者引起疑问，需要积极和临床医师讨论、交流。这样对于发现的书写中的一些不足和遗漏，临床医师也可以得到及时的弥补和改正。
3.2 改进措施
3.2.1 提高编码员能力 编码是技术性、专业性很强的工作。提高手术操作编码准确性必须提高编码员的素质。编码涉及医学的各个专业，专业的编码员不仅需要掌握解剖、生理、病理、检验等临床中的基础医学知识，还要对手术编码原则达到熟练的掌握，工作作风要严谨、责任心强等。编码时首先要按关键词查找编码并核对，认真阅读首页、出院小结、手术记录、耗材记录、辅助检查等相关材料，认真核对临床医师书写的手术记录与手术名称是否一致，有无遗漏，遇到问题及时、主动与临床医师沟通。因此，为了手术编码的准确性，对于专业的编码工作人员的要求，应该是拥有一定的医学知识，具有一定专业知识水平，并且具有责任心和上进心。
3.2.2 加强对临床医师培训 实行DRGs付费后，正确编码直接关系到医师的利益，要求每位临床医师都要对ICD编码的知识有一定的了解，规范书写疾病诊断和手术操作的名称，编码人员也要向临床医师不断传播国际疾病分类及手术操作分类的相关知识，让临床医师通过这些相关知识的学习，逐渐掌握国际疾病分类在主要诊断及手术选择中的积极作用及原则，通过观念的改变、知识的增加，使得临床医师能够正确书写疾病诊断和手术操作名称[6]。此外临床医师对病案实行三级质控管理，下级医师必须做到真实、客观、及时、准确地书写病案资料，上级医师对一些书写遗漏、不符的内容指出并改正，主任医师加强检查把关、严格审核，发现书写遗漏、不符的内容应改正，最终保证病案资料的准确性。
3.2.3 加强质量控制管理 医院应该建立分级管理制度，并充分发挥其约束机制。在医院管理层面引起重视，让医院职能部门引起重视和关注。通过病案质量控制网络建设、医院各级各部门的密切联系和配合，多方管理、协调，最终对临床医师起到督导作用，达到每一份病案都能准确、全面、规范的书]。组织建立由编码员、临床医师等组成的病案质控小组，每个月都应该对编码的质量进行一个系统的检查，边发现错误边改正，并及时分析错误的原因。对于编码知识的学习，职能科室应该定期的组织全体编码员学习、交流，定期与临床医师沟通，提高编码准确性，提高病案的质量。
本文作者：涂晓贤
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