第18章R编码使用的三种常见错误

在ICD-10中，第18章R编码指的是症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者。关于R编码的使用，国家医保局《医疗保障基金结算清单填写规范》作出了三点说明：

1. 当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

2. 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而 ICD-10 第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

3. 除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。

通过这三条规则，我们可以发现，R编码的使用其实非常简单。对于主要诊断而言，如果诊断不清，可以使用R编码，如果诊断明确，则不能使用R编码；对于其他诊断而言，R编码是否填报取决于是否有明确的临床意义。

然而，虽然R编码的使用并不难，但在实际工作中我们往往因为种种原因出现编码错误。笔者在此总结三种常见错误，其中每种错误笔者都亲自犯过。不过，笔者并不为此感到自责，因为我只是犯了所有编码员都会犯的错误。

错误一：不好意思用原发病作主诊

这种错误常发生于患者来院只接受了对症治疗时。例如，患者因前列腺增生导致的尿潴留入院，本次住院只对尿潴留进行了对症处理，而未治疗原发病前列腺增生。

这种情况下，我们可能会觉得本次只是对症治疗，住院时间短，医疗花费少，而编码原发病的话权重/分值可能会太高，有些不好意思。

但是，根据上述编码规则，尿潴留（R33）在病因明确时不能作为主要诊断，因此只能使用前列腺增生作为主诊。

错误二：将无临床意义的检查结果作为其他诊断填报

在医保清单的填报中，R70-R94永远不能仅仅依据检查结果异常进行编码。只有医生在病历中明确指出这些异常结果具有临床意义但未作出最终的相关诊断，才有可能对此进行编码。

例如，术前常规胸片提示椎体塌陷，但患者无相关症状，也未进行进一步的评估或治疗。换句话说，该检查异常未对本次住院过程产生任何影响，不能编码上报。

例如，医生在病历中提到红细胞沉降率升高，经进一步评估后仍不能作出明确诊断。此时，应询问医生是否将红细胞沉降率升高（R70.0）纳入其他诊断。

错误三：国临-医保版编码库的映射问题

这个问题是编码员难以解决的。我们知道，国临版编码库使用的是2008版ICD-10，而医保版使用的是2019版。

看起来似乎医保版更好一些。然而，笔者在使用过程中发现，医保版只是在第一卷（类目表）使用了2019版，而未考虑2019版的第三卷（字母顺序索引），这也在一定程度上增加了编码员工作中的疑惑。

例如，在老徐编码公众号的一篇著名文章《抗凝药物所致凝血功能障碍的编码探讨》中，作者提出实验室检查发现的“凝血时间延长”应编码于R79.8。有小伙伴对此表示不解，因为查阅第三卷“出血、凝血或凝血酶原时间延长”提示编码于D68.9 凝血缺陷。

笔者经过核实，确实如此。不过，我们可以发现，在很多年前ICD-10已经对这条索引进行了修订，“出血、凝血或凝血酶原时间延长”被分类于R79.8。

所以，理论上讲，国临编码库中的D68.903 凝血时间延长应该映射到医保版的R79.8 血液化学其他特指的异常所见。

类似这样的例子还有很多，比如低蛋白血症分类于R77.8，子宫内膜增厚分类于R93.5，等等。

因此，或许我们应该重新看待统一编码库的问题。医保版虽然类目、亚目已经更新到2019版，但没有工具书的支撑可能会成为未来统一编码规范的一个阻碍。