| 三、辨证 （一）气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。 （二）胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。 （三）心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起、夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。 （四）短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现“短气”之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。 四、水气上冲的治法：补阳降冲，利水消阴。 （一）方药：茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓、桂枝、白朮、甘草（炙） （二）方义：茯苓作用有因：①甘淡利水；②养心安神；③行肺之治节；④补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在本方作用有三：①通阳以消阴；②下气以降冲；③补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以运化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。 以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为《汤液经》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。 （三）苓桂朮甘汤治验 例一：吴媪，65岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为“水心病”而使血脉不利。为疏：茯苓30克，桂枝12克，白朮10克，炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。 例二：陆某某，男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西医抢治两月有余，未见功效。现证为心胸疼痛，心悸气短，每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，有时憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨、牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨、牡蛎，另加附子、白芍、生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂，手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳；更加党参、五味子各l0克以补心肺之气，连服六剂，“水心病”诸证皆愈。 例三，山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如煤，自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结，舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色；脉沉是为水脉；舌苔水滑，气不化津而为水候。今色、舌、脉皆反映水邪为患，则知胸满短气等证，而为“水心病”无疑。治当温心胸之阳气，伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，炙甘草10克。此方服至五剂，胸满转舒，气息变长，揽镜自照，面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十余剂，这一严重之“水心病”霍然而愈。 例四：北京李某某，男，46岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。乃问之曰：“心下有上冲之气否？”曰：病发时颇为明显，而悸与胀亦从此时出也。余辨为“水心病”血气不利之重者。乃用桂枝15克，炙草l0克，茯苓30克，白朮l0克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。 例五：叶某某，女，53岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻木为甚。切其脉弦，按之而软，视其舌淡，苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克，炙甘草I0克，白朮10克。此方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。 例六：张某某，男，62岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切其脉弦，视其舌水，辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓、为疏：附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜为小丸，以资巩固。 例七：徐某某，女，38岁。自觉心下有气上冲于胸，胸满心悸，头目眩晕，不敢移动，西医诊为“美尼尔”内耳病，然治疗无效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻，所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，泽泻20克，炙草6克，连服十数剂而愈。 通过以上的治验，可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛；水气冲心的“气上冲证”；寒凝气滞的“短气”与“胸中憋闷”证；卫气不利的手发麻，清阳不上的“头目眩晕”证等。 苓桂朮甘汤治疗“水心病”而独树一帜，效果非常令人满意。至于它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方具有一定的抗心脏缺血、抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看，苓桂朮甘汤是治疗“水心病”的王牌，临床之士不得忽视。 （四）苓桂朮甘汤加减 1.本方减白朮加杏仁，则叫苓桂杏甘汤，用治“水气上冲”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出现咳喘，面目浮肿，小便不利等证。 1990年，我带研究生在门诊实习，一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一直末消。余切其脉弦，视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘，三焦通调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可消。方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。患媪见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证皆减，又服五剂面已不肿。 2.本方减白朮、甘草，加杏仁、苡米名曰苓桂杏苡汤。用治“水心病”兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而生。其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，周身酸楚，不欲饮食，小便不利为其特点。 曾治一李姓，为八旬老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。入冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎较多，周身酸懒，不欲活动。切其脉则弦缓无力，视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻，阻塞气机是以胸满；湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽多痰。治法：通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，苡米12克。此方服至六剂，痰少嗽轻，胸次开朗，症状减轻，又续服六剂，爽然而愈。 3，本方减白朮甘草，另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治“水心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。 山西曹某，年届不惑，患“水心病”，右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余，对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克、红花10克以活血通络；减去白朮、甘草壅滞之性。此方服至五剂，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者，再加牛膝12克，效果令人满意。 4.本方加半夏陈皮名曰苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊又多，令人咳、呕，不寐，头目眩晕不止。 |
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