三、辨证 (一)气上冲胸:心阳上虚,水气上冲,其证有二:典型者,患者自觉心下有一股气向心胸或咽喉上冲;不典型者,不见明显的气上冲,但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证十分明确,故也不难辨认为是水气上冲病证。 (二)胸满:水气上冲,胸阳受敌,阴霾用事,则见胸满。此证以夜间为甚,气候温和则轻,冷冽则加重。往往伴见气短,咽喉不利,如有物梗,呼吸受阻等证。 (三)心悸:心悸的出现有二:在气上冲胸咽时,则心悸随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时,则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起、夜卧、饱食之后,呈阵发性,轻者可以自止。 (四)短气:心阳虚衰,膻中之气不充,又被水寒凝滞,则出现“短气”之证。如身体不动,或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高,少顷则觉气短发憋,呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁,失气频频,心脏悸动如出。 四、水气上冲的治法:补阳降冲,利水消阴。 (一)方药:茯苓桂枝白朮甘草汤:茯苓、桂枝、白朮、甘草(炙) (二)方义:茯苓作用有因:①甘淡利水;②养心安神;③行肺之治节;④补脾厚土。所以,茯苓一味而有消阴利水、养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用,而为本方之主药。桂枝在本方作用有三:①通阳以消阴;②下气以降冲;③补心阳以制水寒,而与茯苓配合相得益彰,亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓,则不能渗利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝,则不能上补心阳之虚,下不能通阳以行津液。由此可见苓桂二药相须相成,协作有方而缺一不可。至于本方的白朮补脾协助茯苓以运化水湿;炙甘草则助桂枝上扶心阳,中保脾胃之气,以缓水势泛滥。 以上药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人,实为《汤液经》水剂代表之方,而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。 (三)苓桂朮甘汤治验 例一:吴媪,65岁,患有冠心病,近来颈旁之脉管胀痛为甚,而且有时跳动,令人不安。切其脉弦,视其舌水滑,结合心脏悸动与胸满憋气等证,辨为“水心病”而使血脉不利。为疏:茯苓30克,桂枝12克,白朮10克,炙甘草10克。连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明,苓桂朮甘汤有疏通血脉消除痛胀之功。 例二:陆某某,男,42岁。因患冠心病,心肌梗塞而住院,西医抢治两月有余,未见功效。现证为心胸疼痛,心悸气短,每当心悸发作,自觉有气上冲咽喉,则气息窒塞,有时憋的周身出冷汗,而有死亡之感。舌淡苔白,脉弦时结,脉证相参,余辨为水气凌心,心阳受阻,血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨、牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此方服三剂,气逆得平,心神得安,心悸与疼痛大有起色。但脉仍有结,犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙骨、牡蛎,另加附子、白芍、生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂,手足转温,而不恶寒,然心悸气短犹未全瘳。余再投苓桂朮甘汤加肉桂6克以复心阳;更加党参、五味子各l0克以补心肺之气,连服六剂,“水心病”诸证皆愈。 例三,山西大同王君,相见于山阴精神病院。其人面黑如煤,自诉,胸满短气,郁时憋闷欲绝,不能登楼爬高坡,心悸时兼见“早搏”,西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结,舌苔水滑。夫面色黧黑是为水色;脉沉是为水脉;舌苔水滑,气不化津而为水候。今色、舌、脉皆反映水邪为患,则知胸满短气等证,而为“水心病”无疑。治当温心胸之阳气,伐水寒之阴邪。乃用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,炙甘草10克。此方服至五剂,胸满转舒,气息变长,揽镜自照,面黑变淡。患者服药见效,信心倍增,连服此方,约服五十余剂,这一严重之“水心病”霍然而愈。 例四:北京李某某,男,46岁,患心悸气短,多在夜晚发作。所奇者左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。切其脉沉弦,视其舌水滑欲滴。乃问之曰:“心下有上冲之气否?”曰:病发时颇为明显,而悸与胀亦从此时出也。余辨为“水心病”血气不利之重者。乃用桂枝15克,炙草l0克,茯苓30克,白朮l0克,先令服七剂,左颈血管胀痛与心悸气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。 例五:叶某某,女,53岁,患心悸与胸中憋气证,而右手五指麻木为甚。切其脉弦,按之而软,视其舌淡,苔则水滑。此“水心病”也。所以手麻者,心阳不煦,血气不充,流行不利也。乃用桂枝12克,茯苓30克,炙甘草I0克,白朮10克。此方连服十剂,胸不憋气,手麻不发,心悸亦安。 例六:张某某,男,62岁,每晚则胸满憋气,后背既凉且麻。切其脉弦,视其舌水,辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝15克,炙甘草10克,白朮l0克,茯苓30克。瞩服七剂背寒与胸满俱减,照方又服七剂,病已近愈,因其阳气浇漓、为疏:附子20克,白朮20克,茯苓40克,白芍15克,生姜20克,桂枝20克,蜜为小丸,以资巩固。 例七:徐某某,女,38岁。自觉心下有气上冲于胸,胸满心悸,头目眩晕,不敢移动,西医诊为“美尼尔”内耳病,然治疗无效,始求中医诊治。切其脉沉弦,视其舌苔白水滑。余辨为水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会,反被水寒阴气羁縻,所以发生眩晕与胸满心悸等证。仲景所谓“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”是也。方用桂枝12克,茯苓30克,白朮10克,泽泻20克,炙草6克,连服十数剂而愈。 通过以上的治验,可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利的颈脉胀痛;水气冲心的“气上冲证”;寒凝气滞的“短气”与“胸中憋闷”证;卫气不利的手发麻,清阳不上的“头目眩晕”证等。 苓桂朮甘汤治疗“水心病”而独树一帜,效果非常令人满意。至于它的证候表现,据临床观察已超出仲景所述,今后必然另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究,证明此方具有一定的抗心脏缺血、抗心律失常及正性肌力等作用。由此来看,苓桂朮甘汤是治疗“水心病”的王牌,临床之士不得忽视。 (四)苓桂朮甘汤加减 1.本方减白朮加杏仁,则叫苓桂杏甘汤,用治“水气上冲”,水寒迫使肺之宣降不利,不能通调水道,疏利三焦,而出现咳喘,面目浮肿,小便不利等证。 1990年,我带研究生在门诊实习,一老媪患心脏病多年。最近续发咳喘,面目浮肿,小便则少。服药虽多,然面肿一直末消。余切其脉弦,视其舌则胖,苔则水滑。此证心阳虚于上,水寒之气得以上冲,凌心则悸,乘肺则咳喘,三焦通调不畅,则小便不利,水气不行,是以面肿。治当温心阳、利肺气,俾三焦通畅,小便一利,则面肿可消。方用茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克。患媪见药只四味,面露不信,然服至五剂,小便畅通,诸证皆减,又服五剂面已不肿。 2.本方减白朮、甘草,加杏仁、苡米名曰苓桂杏苡汤。用治“水心病”兼挟湿浊之邪,水与湿虽不同性,但往往相因而生。其证多以心悸气短,咳嗽多痰,头重如裹,胸满似塞,周身酸楚,不欲饮食,小便不利为其特点。 曾治一李姓,为八旬老翁,身体犹健,不需儿女,生活尚能自理。入冬以来,时发胸满,气逆作咳,咳吐白色痰涎较多,周身酸懒,不欲活动。切其脉则弦缓无力,视其舌苔则白腻而厚。余辨为“水心病”而阴霾用事,兼挟水湿之邪为患。湿性粘腻,阻塞气机是以胸满;湿生痰浊,上阻于肺则咳嗽多痰。治法:通阳化饮,兼利水湿邪气,方用茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,苡米12克。此方服至六剂,痰少嗽轻,胸次开朗,症状减轻,又续服六剂,爽然而愈。 3,本方减白朮甘草,另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治“水心病”兼见胸中刺痛,控及后背,血脉瘀阻不通。 山西曹某,年届不惑,患“水心病”,右胸时发针刺状疼痛。余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余,对通脉活络似有不足。乃于方中加茜草l0克、红花10克以活血通络;减去白朮、甘草壅滞之性。此方服至五剂,胸中刺痛快然而瘳。如果兼血压高者,再加牛膝12克,效果令人满意。 4.本方加半夏陈皮名曰苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊又多,令人咳、呕,不寐,头目眩晕不止。 |
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