上游筑坝 严防“火苗”变“火灾”
□ 上海市疾病预防控制中心主任 付晨
公共卫生体系建设关乎民生福祉，关乎公共安全，关乎“健康中国”蓝图的实现，新一轮医改从一 开始就明确了“四梁八柱”的基本框架，公共卫生体系是“四梁”中的重要“一梁”。医改要解决“看病难、看病贵”问题，公共卫生作为“上游筑坝”的工程，其意义更为重要。上游的堤坝更高、更坚实，才能减轻下游压力。
从上海的情况看，我们在突发公共卫生事件处置方面建立了“苗子事件”处置机制，每年处置“苗子事件”近2000起（发展为公共卫生事件的仅30起左右），有效防止“火苗”变为“火灾”。
“三化”问题令人担忧
新时代公共卫生发展既面临机遇，也面临很多挑战。一是思想观念固化。政府和社会层面，以疾病为中心的惯性思维根深蒂固，“重医轻防”问题仍然突出。个体层面，对医疗服务的获得感更直接，对公共卫生服务的获得感不明显。公共卫生机构方面，“等靠要”思想较为严重，存在“包养（全额保障）﹢富养（按照同级医院水平）”的幻想。二是体制机制僵化。大多数公共卫生机构作为公益一类全额事业单位，处于“穷养”状态（全额保障落实不到位，保障水平低），同时存在人员招录限制多、经费使用限制多、社会服务限制多等制度性的束缚，人员流失，学科萎缩，活力不足。三是能力水平弱化。公共卫生机构普遍面临硬件设施不完善、人员队伍不稳定、高层次人才不足、高水平科研欠缺等问题。2008年~2018年，全国卫生人员从617万人增加到1230万人，增长99.35%；但同期全国疾控机构人员从19.7万减少到18.8万人，减少4.57%，公共卫生的弱化令人担忧。
破除障碍 释放体系活力
为了应对这些挑战，亟须破除制约科学发展的体制机制障碍，释放公共卫生体系的生产力和发展活力。
首先要明确定位。以疾病预防控制机构为例，其功能定位可以从公益性/专业性、战时/平时、省级以上机构/地市、县级机构等不同维度来梳理：
公益性定位 各级疾控机构是履行政府公共卫生服务职能的公益性机构，要始终坚持服务人民、服务社会、服务政府；政府应加大保障力度，切实保障疾控机构的建设发展。
专业性定位 疾控机构是防病的专业技术机构，必须始终注重能力提升，不断加强学科建设和人才队伍建设。
“战时”的定位 “战时”是指应对重大突发公共卫生事件时，应突出政府职能，控制疫情，稳定舆情，保障公共卫生安全和经济社会稳定。
“平时”的定位 “平时”主要承担疾病和健康危害因素监测、风险评估、制订防病策略、落实防病措施、评估防病效果等日常工作；同时，充分利用其大人群、大样本、大数据、实验室平台等资源优势，为公共卫生政策制订、科研创新、健康产业发展等发挥支撑作用。
各级疾控机构的定位 国家级、省级疾控机构应着力建设研究型、智能化疾控机构，加强数据、样本等资源收集和有效利用，优化疾病防控策略与规范，强化实验室检测“一锤定音”的能力，推动科技创新与转化应用；建议省级及以上疾控中心可以加挂预防医学研究院牌子，享受科研机构相关政策。地市、县级疾控机构应着力建设应用型疾控机构，确保各项公共卫生任务有效落实，加强现场流行病学能力建设。
其次要转变观念。各级政府要贯彻“预防为主”的卫生健康工作方针，切实扭转“重医轻防”倾向，促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变，推动健康融入所有政策。要落实政府的领导、保障、监督、管理责任，当前尤其要落实保障责任，确保投入到位，完善人事薪酬制度，解决人员短缺、人才流失的问题。建议国家层面出台政策，从机构编制、岗位结构、人才培养、薪酬待遇、职业发展等方面，健全保障机制，全面加强公共卫生人才队伍建设。各级公共卫生机构也要摒弃“等靠要”的思想，积极作为，体现价值。从“平战结合”的要求和平时“练兵”的需求出发，建议允许疾控机构等技术能力较强的公共卫生机构向社会提供技术开发、技术服务、技术咨询服务，这既是公共卫生机构资质维持和发展、能力提升、强化“实战”的需要，也是服务健康产业发展、改善营商环境的需要。
最后要坚持科学发展。各级公共卫生机构要主动融入“健康中国”战略和“健康中国行动”，发挥专业技术优势，做健康生活的引领者、健康服务的主力军、健康保障的促进者、健康环境的守护者、健康产业的参与者。要坚持预防为主，以能力建设为核心，以人才队伍为根本，以科技创新为支撑，以信息化为手段，加强内涵建设。要创新模式，探索应用“互联网﹢”、大数据、人工智能、精准医学、健康保险等新技术新手段，推动公共卫生业务和管理创新。要对标先进，整合资源，多元发展，广泛合作，走一条符合时代发展潮流、符合公共卫生发展规律的道路，实现公共卫生体系高质量发展，让公共卫生在“健康中国”建设中发挥更大作用。
顶层设计 方能有所突破
□ 山东省济南市疾病预防控制中心主任 阮师漫
近些年来，为了促进疾控事业回归公益属性，疾控机构经历了卫生防疫体系拆分、划转公益一类单位、全面取消疾控行政事业收费等一系列改革。但由于与之相配套的财政、人事、基础建设等政策保障不到位，导致疾控中心普遍出现资源配置不足与重复配置并存、人才加速外流、体系网底动摇、工作边界不清等诸多突出问题。主要表现在以下方面：
体系定位不明确。公卫体系建设不等同于疾控中心建设，公卫体系是以疾控机构（含疾控中心和专病防治机构）为骨干，医疗机构为基础，基层卫生机构为网底，全社会共同参与的综合防控体系。但目前各级文件对公卫体系的工作定位仍限于疾控中心，而没有从整体对公卫体系进行规划和定位。各地、各级疾控机构设置不一致，既有疾控中心，也有各类专病防治机构，机构职能不一，隶属指导关系混乱。疾控中心作为公卫体系的骨干，职能定位针对性不够，国家、省、市、县四级疾控中心职能“上下一般粗”，全国搞科研，没有突出各级疾控中心的核心职能。
工作职责界定不清晰。各级编办文件明确疾控中心具有七大职能，但每项职能的边界缺少指导性文件，导致疾控摊子越铺越大，“筐”里越装越多，真正该做的技术支撑反而不到位。尤其是食品安全、环境卫生、职业卫生等工作，由于监管权属多次调整，造成严重的职能边界不清、工作资源流失问题，影响了相关疾病预防控制事业的发展。在实际工作中，疾控独立工作保障机制不足，行政部门对依法开展疾控工作干预过多，造成部分工作秩序受干扰，甚至严重阻碍疾控工作开展，如预防接种异常反应处置、食品安全事件处置等。
人才队伍不稳定。目前，过低的高级职称设置和待遇严重阻碍了疾控人员的上升通道，降低了职业的尊严感和荣誉感，造成目前想招人时不让招，能够招人了又没人愿意来，招来了人又留不住。加上受制于“公益事业单位一类管理”性质，疾控中心普遍缺乏有效的绩效管理和激励机制，造成“干与不干一个样”，无法调动人员积极性，导致高层次人才引不进来、优秀人才难以留住、不胜任人员无法分流的困局。管理者没有奖勤罚懒的手段，也就无法科学管理。
这些机制体制上的问题，从疾控部门内部很难突破，顶层设计则显得尤为重要。
一是要进一步明确发展定位和权责界限。尤其是要突出各级疾控中心的核心职能，做到上下有别、各有侧重，整体联动、分级负责。强化医疗机构和基层卫生机构公共卫生职能的落实，在医改中更好地体现公共卫生观念，落实预防为主的对策和措施。进一步夯实基层工作网底，推进乡镇（街道）、村（社区）等基层政府部门设立的公共卫生工作机构。建立自上而下的政府公共卫生联席会议制度，促进各部门落实疾病预防控制职责。由于疾控工作的社会性和部门合作多的特征，建议适当提高疾控中心的行政级别。
二是优化公共卫生资源配置。改变目前疾控实验室建设“大而全”的思路，撤销区县疾控实验室，以市级疾控中心实验室为基础，建立统一的市公共卫生检测中心，实现公共卫生检测的资源集约、技术集约和人才集约。
三是创新建立公共卫生机构绩效管理机制。在坚持公益一类单位属性基础上，落实“两个允许”。在疾控提供社会化服务方面重新进行制度设计，完善收入分配制度，尽快出台绩效工资和合理增资机制，改变目前疾控工作“大锅饭”现状，提高人员待遇。从国家层面，应建立卫生防疫津贴动态调整机制。
四是加大政策和财政保障力度，稳定疾控队伍。
五是进一步加大疾控正面宣传力度。与临床工作有所不同，疾控工作见效慢，在正面宣传时较难找到新闻点。要寻找更适合的宣传方式和路径，在社会和群众心目中树立疾控队伍良好的形象。
转型发展 打破路径依赖
□ 北京大学公共卫生学院北京大学中国卫生发展研究中心 孟庆跃
无论是从我国公共卫生的实际工作看，还是从国际经验看，疾控机构只是公共卫生服务体系组成部分之一，疾控机构不能等同于公共卫生服务体系。即使按照较窄的口径，公共卫生服务体系至少包括医疗机构、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构以及其他专业公共卫生机构。
亟需深化和拓展职能
我国疾控机构的前身是防疫站，在六十多年的发展进程中，对人民健康水平的改善和提高发挥了不可替代的作用。但是，新时期实施健康中国战略、落实《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019—2030年）》，疾控机构传统的功能、积累的经验和具备的能力已经不能满足需要，需要重塑功能，让社会、政府、其他部门、医疗卫生机构和居民能够深切感受到疾控机构的作用和贡献。疾控机构除继续履行传染病和慢性病预防控制、公共卫生应急和健康促进服务等职能外，可以考虑深化和拓展政策服务、承担健康影响评价任务、加强健康风险因素分析、承担绩效考核服务、推进健康融入所有政策、加强公共卫生研究等职能。但从总体上看，目前这些功能在疾控机构要么缺失，要么落实不到位。
疾控机构实现功能转型，需要从预防服务向公共卫生服务拓展，从卫生部门向非卫生部门拓展，从提供具体服务向政策规划和健康监测评估拓展。路径依赖是目前疾控机构发展最大的障碍。长期以来形成的政府对疾控机构管理的制度和政策，疾控机构形成的服务模式和能力，以及在新形势下发展遇到的困扰，需要从思想上和方向上形成疾控机构改革的共识。
建立功能转型激励基金
疾控机构做到功能转型和打破发展的路径依赖，需要三个基本的和最重要的条件：一是政府对新时期疾控机构的功能重新定位并法定化；二是政府根据疾控机构法定功能，完善相应的保障机制和绩效评价机制；三是疾控机构自身提高能力，满足功能转型需要。
改革疾控机构，首先需要改革政府对卫生体系的治理结构和治理方式，确保预防为主真正成为卫生健康事业发展的指导思想和行动指南。同时，需要改革卫生体系筹资制度，保证疾控机构总体筹资水平，并统筹利用广义公共卫生财政，改革支付制度，引导卫生服务体系向预防为主转变。
促进疾控机构转型升级，需要改革成本，比如，建立疾控机构功能转型激励基金，该基金将从各级政府卫生拨款增量中拿出一定比例，用于激励疾控机构承担健康影响评价、公共卫生政策分析、健康需求分析和健康数据分析等职责。该项基金可以作为三项收费（预防性体检收费、卫生检测费和委托性卫生防疫服务费——编者注）取消后的经济补偿。更重要的是，可以引导疾控机构转型升级。
疾控机构改革需要国家层面的顶层设计，更需要地方的积极探索，做到“自上而下”与“自下而上”相结合。在顶层设计上，建议根据不同地区疾控机构的现状，分类制定改革方案。
从发展的角度，目前我国主要有三类疾控机构。一是已经完成了功能转型或者比较容易完成功能转型的疾控机构，有能力和条件自我发展，应当从政策上鼓励和引导这类机构按照既有思路和路径继续发展；二是对目前“生存无忧、发展受限”的疾控机构，需要通过政策支持和引导，帮助其拓展功能，促使其向第一类转变；三是对“生存困难、发展无望”的疾控机构，应当创新发展思路，按照健康中国建设的总体要求，进行组织和制度创新，从根本上解决疾控机构发展问题。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
