有问题是正常的,这是事情发展中不可避免的一部分。如果一开始没有找到问题的根本原因,那么问题就会成倍增加或趋于集中存在。
鱼骨图,一种将问题分解为因果关系的流行工具。它标记了原因和影响,以便可以根据每个活动和情况更清楚地研究它们。鱼骨图的主要重点是将问题与症状分开研究。是什么导致了这个问题,以及为什么它如此牢固地存在?
鱼骨图有助于找出问题的实际原因,即隐藏在暴露因素之外的某个地方。鱼骨图有助于管理者深入调查问题的核心、真正原因和根本原因。
鱼骨图和根本原因分析
根本原因分析与鱼骨图并行不悖。该工具将问题的原因与暂时的症状区分开来,不会导致问题的根源。这是开始根本原因分析之前的第一次确认。
鱼的嘴揭示了问题陈述,问题是什么,它是如何发生的,它的起源是什么。这个问题应该是真实的,即组装部件不正确,设备故障。这是RCA中的第二次确认。
鱼骨适用于某些隐藏原因的问题。并非所有原因都显示在鱼骨上。方法是代表真正的原因以及实际和真实的因素。在鱼骨中,揭示的原因是通往根本原因的阶梯,即不符合项。
鱼刺包含了所有可能的因素,包括环境因素、资源和安全因素以及与政策和功能相关的因素。为了理解问题的复杂性,需要逐一阐述和研究所有这些因素。分析越全面,就越容易找到问题的根源。
RCA需要循序渐进。这意味着进行分析的人员应采用面向解决方案的方法。对于每一个问题,都必须有一个解决方案。
若RCA成功地确定了问题的根源,则根本原因分析是有效的。RCA是一个持续的过程,持续到检测到根本原因。
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