自作主张害了至爱性命
约10年前,我到东北某三甲医院进行医疗服务,科主任请我再帮他们看1份病历,虽然患者已经去世,但他们仍然希望我看看这位患者的病历,看诊治中是否存在问题。
患者男性,24岁。因1周内体重下降10千克、极度口渴并有舌炎入院,急诊测指尖血糖,血糖太高测不出。入院后查血压140/80毫米汞柱,体重100千克,心率92次/分,血糖86.3mmol/L,糖化血红蛋白13.7%,尿酮(+),血白细胞2.6万/mm3,中性粒细胞80.6%,血钠162.0mmol/L。 经过一夜抢救后,血糖降至27.0mmol/L,患者坚决要求转院。次日从该三甲医院转诊到沈阳某大医院,住院部无床位,患者在急诊科治疗和留观期间出现右手发绀,再次拒绝治疗,退院回家。再过一日仍因严重高血糖并酮症、昏迷再次到该院急诊科,抢救无效死亡。该患者诊断非常明确,糖尿病合并高血糖高渗状态、酮症,诱因是感染。医院给予的治疗是及时和正确的,在当地中心医院住院1天,血糖已经从86.3mmol/L降至27.0mmol/L,病情明显好转。患者当时意识清楚,本人及其父母坚持要出院,医生再三劝说无效,家属签字自动出院。
看了患者在中心医院住院的治疗过程和自动出院的签字,我非常难受且无语。患者大学刚毕业不久,既往无糖尿病病史。这次可能因为感染诱发和/或加重已存在的糖尿病,出现严重高血糖、高渗状态和酮症,一周内体重下降10千克,伴有肥胖、高血压。这种严重的急性高血糖高渗状态需要争分夺秒地急救,头4小时是直接影响急救能否成功的关键时刻。遗憾的是,尽管在市中心医院治疗已取得很好的效果,但因为患者不愿意输液、拒绝治疗,在家长支持下自动出院、退院两次,耽误了抢救,丧失了最佳抢救时机,造成死亡的悲剧。根据现在的医疗手段和我们的临床经验,像这位患者的急症,只要得到及时有效的治疗,完全可以抢救成功,而且不会遗留任何并发症。
要求过高,医生望而却步,丧失保肢时机
患者希望医生能够治好其所患疾病,这完全可以理解,但医生不是万能的,也做不到包治百病,更不能随便打包票。
2016年夏季的一个周末,我在去机场的路上接到一位地级市三甲医院科主任的电话,说他那儿有一位患者合并严重的糖尿病足,急需转诊到我院,以使这位患者不截肢。我请他将患者的病历和检查结果及照片发到我的邮箱。下飞机后,我认真看了发来的资料,觉得这位患者尽管下肢病变严重,但还有保肢的希望。
患者男性,49岁,公务员。糖尿病10年,血糖控制不好,近期血糖超过20.0mmol/L,糖化血红蛋白12.0%。现有严重的足感染,诱因为足部外伤。查血白蛋白28克,血沉>60mm/L,超敏C反应蛋白>40mg/dl,血白细胞2.8万/mm3。超声提示,下肢供血良好。照片示左足外侧及足跟溃疡较深合并感染。尽管没有X片,我觉得患者还年轻,足溃疡感染严重但供血良好,且诱因明确,如果能够尽快控制好血糖,加强局部外科清创和改善供血及营养支持,患者有保肢的希望。
当即我与我院血管外科主任联系,将这些材料转发给他,我俩意见一致,通知患者尽快转诊来我院。两天后我回到医院,找血管外科主任询问患者情况,被遗憾地告知,患者未住院。究其原因,主任告诉我,患者来就诊时,足溃疡感染已经向上发展,影响到踝以上皮肤及其深层组织,其弟弟一定要医生保证做到不让患者截肢(趾)方能住院。科主任说,我们会尽最大努力去保肢,但不能保证百分之百就能不截肢(趾)。结果这位弟弟带着患者去其他医院了。我听了非常着急和难受,但又无奈。数月后,我在一个学术会议上见到为这位患者转诊给我打电话的科主任,获悉患者到北京另外一家医院后,住院数月但感染越发严重,最后是膝以上高位截肢。
这个事例同样惨痛。对于49岁、有10年糖尿病病史的中年人,下肢供血良好,且无严重的心肾并发症,尽管足溃疡合并严重感染,如果处理及时到位,尤其是内外科合作,及早手术清创,同时控制好血糖和纠正低蛋白血症,完全有可能保住这位患者的下肢和足。只是因为患者的弟弟要求百分之百地保证治疗成功,态度非常强硬,如此,反而失去了让我们努力去保肢的机会。
我的个人体会是,医生工作的时间越长,经历的病例越多,越是不会作出这种百分之百治疗成功的保证。因为一是不可预见的因素太多。二是治疗是否成功不仅仅取决于手术医生。三是治疗是否有效还与患者是否配合有关。另外,患者住院前还没有进行详细检查,医生更难以作出治疗肯定成功的承诺。希望患者朋友读此文后能够充分地理解、清楚这一点,才不至于贻误最佳治疗时机。
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