本文字数：2772字 阅读时间：8分钟 通过对历代医籍有关论述的考察和分析表明，古代医家虽然能通过解剖实践直观地认识到胆汁贮存于胆，但却认为胆汁来源于胃，其功能在于“主决断”。那种认为“胆汁来源于肝”，并有“助饮食物消化”功能的说法，不仅与中医理论原旨相悖，而且也违背了历史与逻辑。 如果传统中医学确已认识到胆汁来源于肝，并有助饮食物消化的功能，那么也理应认识到肝胆与黄疸之间的关系。因此，对历代医籍关于黄疸的证治加以分析和考证，也有助于这一问题的解答。 中医关于黄疸的认识渊源有自，早在《内经》即有黄疸之名及其病因的论述。在《内经》中，与黄疸有关的脏腑、经脉虽涉及脾、胃、大肠、小肠、心包、肾、膀胱等[1]，却独无肝、胆，而最为密切者则是脾胃。如《素问·风论》云：“风气与阳明入胃……则为热中而目黄。”《素问·玉机真脏论》曰：“肝传之脾，病名曰脾风，发疸，腹中热，烦心出黄。” 医圣张仲景则将这一认识进一步具体化，《金匮要略·黄疸病脉证并治十五》开宗明义即指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色以黄，瘀热以行……热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”《伤寒论·辨太阴病脉证并治》云：“伤寒脉浮而缓，手足自温，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。”仲景论述黄疸的条文虽多，但其认为黄疸的病位在脾胃，却是了无疑义的。 汉代以降以至唐宋，黄疸从脾胃论治，成为医家的一贯认识和主张。如《诸病源候论》云：“脾胃有热，谷气郁蒸，因毒所加，故突发黄，心满气喘，命在顷刻。”[2]《千金要方》云黄疸“由暴得热以冷水洗之，热因留胃中”，谷疸“由大饥大食，胃气冲熏所致”[3]。 至宋代，上述认识更加深化。以三部重要方书为例，《太平圣惠方》云：“急黄者，由脾胃有热，谷气郁蒸。”“内黄者，由热毒之气，在于脾胃，与谷气相抟。”“劳黄者，由脾脏中风，风与热相抟。”“黄汗……由脾胃有热，汗出而入水中。”[4]《圣济总录》更云：“疸病正有五种……证状虽异，大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所抟，热气郁蒸，所以发黄为疸。”[5]《重订严氏济生方》复曰：“黄汗……由脾胃有热，汗出入水浴……黄疸……由酒食过度，脏腑热极，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所抟……谷疸……由大饥大食，胃气冲熏所致……酒疸……由饮酒多，进谷少，胃内生热，因大醉当风入水所致也。”[6] 有明以来，医界对黄疸病位的认识有所变化，发端者是大医学家张景岳。他说道：“黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之，而不知黄之大要有四：曰阴黄，曰阳黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。”这可能是最早提及黄疸与胆有关者。对于胆黄一证，其云：“凡大惊大恐，及斗殴伤者皆有之。尝见有虎狼之惊，突然丧胆而病黄者，其病则骤；有酷吏之遭，或祸害之虑，恐怖不已而病黄者，其病则徐……其证则无火无湿，其人则昏沉困倦，其色则正黄如染。凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证。”从其所述来看，仅是由“大惊大恐”致“突然丧胆”或“伤胆”而发黄疸这一“现象”的观察、顿悟中，总结出了“胆黄”一症，并不能由此而证明其已认识到黄疸与胆汁之间存在着因果关系，这从他在论述黄疸的证治时，只字不及肝、胆，可以得到确证：“阳黄证，多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退。”“胆黄证，皆因伤胆而然……凡遇此等证候，务宜大用甘温，速救元气……凡诸用药，大都宜同阴黄证治法，当必有得生者。若治此证，而再加剋伐、分利，则真如压卵矣。”[7] 张介宾此语一出，阿附者甚众。明清医家对黄疸病机的解释大都与“胆液泄”联系起来，但却仍然从脾胃论治。如林佩琴云：“阳黄系胃腑湿热熏蒸，与胆液泄越，上侵肺则发而为黄……治在胃；阴黄系脾脏寒湿不适，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄……治在脾。”[8]喻昌云：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄，为酒疸之病。”[9] 总之，清代以前的医家认为黄疸的病位在脾胃，与肝胆无涉，这从历代治疗黄疸的方药分析，亦可得以证明：“清代以前（含清代）古医籍中论治疸病的处方用药……虽然所用药物体现的治法很多，但仍以祛湿与健脾益气为主，这与历代医家对本病的病机认识是一致的。”[10]古代医家之所以未能认识到黄疸与胆汁之间的关系，其原因与未能发现胆汁的消化功能相同。这为我们所说的胆汁来源于胃提供了又一佐证。 近代以来，汇通学派始主张从肝胆论治黄疸，如叶霖《难经正义》云：“西医言胆囊式如梨，附于肝右之小方叶中，贮青汁，乃回血入肝，感肝木之气化而成。人食后小肠饱满，肠头上逼胆囊，使其汁流入小肠之内，以融化食物，而利传渣滓。若胆汁不足，则精粗不分，粪色白结而不黄。胆汁过多，上呕苦涎，或下泄青泻。胆管闭塞，其汁入血，即病瘅黄矣。”[11]张锡纯云：“黄疸之证，中说谓脾受湿热，西说谓胆汁溢行，究之二说原可沟通也……盖人身之气化由中焦而升降，脾土受湿，升降不能自如以敷布其气化，而肝胆之气化遂因之湮瘀，胆囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄极妄行，不注于小肠以化食，转溢于血中而周身发黄。”[12] 综上所述，由于历史条件和科技发展水平的限制，中医没有也不可能对胆汁的来源和功能产生与西医学一致的“科学”认识，那种认为“胆汁来源于肝”，并有“助饮食物消化”功能的说法，不仅与中医理论原旨相悖，而且也违背了历史与逻辑。 探讨并还原中医关于胆汁来源与功能认识的本来面目，对当前的中医理论和临床研究均有裨益。一个表面上看去与西医学“完全”一致的小小“胆”腑，二者之间实际上却存在着“不可通约”的差异。可见，在对中医理论本义还未考证清楚的情况下，即热衷于以西医学的思路和方法来比附、验证中医的所谓“现代化”研究，不仅是行不通的，而且也是毫无意义的。目前临床上黄疸治疗专事肝胆清利的做法，无须说也是在西医关于黄疸发病机理的影响下“移植”、“套用”来的，是实实在在的“舍本逐末”之举。 参考文献 [1]《灵枢·经脉》 [2]丁光迪主编.诸病源候论校注[M].北京：人民卫生出版社，1992.362～364. [3]孙思邈.备急千金要方[M].北京：人民卫生出版社，1955.194. [4]王怀隐等编.太平圣惠方[M].北京：人民卫生出版社，1958.1682～1688. [5]赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社，1962.1100. [6]严用和.重订严氏济生方[M].北京：人民卫生出版社，1980.70～71. [7]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991.692～695. [8]林珮琴.类证治裁[M].北京：中国中医药出版社,1997.272～273. [9]喻嘉言.寓意草[M].上海：上海科学技术出版社，1959.81. [10]张纾难，韩春生，陈燕.历代医籍中治疗疸病方药分析兼论目前治疗脂肪肝的某些误区[J].中国中医基础医学杂志，1998；4（11）：9. [11]叶霖.难经正义[M].上海：上海科学技术出版社，1981.74. [12]张锡纯.医学衷中参西录·中册[M].石家庄：河北科学技术出版社，1985.401.
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