对《伤寒论》第34条的看法

34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。方四。（促，一作纵）

葛根（半斤）甘草（炙，二两）黄芩（三两）黄连（三两）

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

汪注：历代所有的医家注解都是错的。他们的错误在于盲目崇拜仲景而不准确理解仲景。仲景并没错，只是附会式的解说不动脑筋。他们的错误在于不能解释太阳病是用麻黄、桂枝等热药以散寒发汗，从而达到祛邪的原理，在这个条文中与葛根芩连都是清热形成了矛盾。到底是要清热还是要散寒？既然是太阳病，当然要散寒，可此条文中的治法却是清热。他们根本没敢碰这个问题。

我认为，利不止，是寒气下行且力量特别强大，这是误用下药的力量。脉促，是阳气充足，虽然被误下，但还有力量抗击邪气。喘、汗，也是阳气充足的表现。这一条的阳气充足，主要是胃阳之气。说明胃气已经违背了胃主降的基本功能，顽强地向上逆行。

从葛根芩连汤的用药来看，用此方的病人，必须具备三大特征，一是阳气特别旺盛，二是胃津不足，三是胃气不降，一般人是受不了这个方子的，因为大伤阳气。

太阳病本来应该表汗以解邪气，可是，病邪是在阳明，就不能再用表汗法了。

治疗上，必须想办法恢复胃气的主降功能。恢复胃的主降功能，还是要下胃气，所以芩、连为用。葛根重用四倍量，实属罕见，目的在清热、补胃津、且提住胃阳，同时协同炙甘草，与芩、连形成双向调节，使芩、连只发挥清热的作用，不至于伤胃阳，达到清热而不伤胃阳的目的。

 

这本来就是个阳明病的药方，这个条目也应该是太阳病的变证，并不能当太阳病来看。

附：历代医家注解

金·成无己《注解伤寒论》

 

经曰∶不宜下，而便攻之，内虚热入，协热遂利。桂枝证者，邪在表也，而反下之，虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。邪在表则见阳脉，邪在里则见阴脉。下利脉微迟，邪在里也。促为阳盛，虽下利而脉促者，知表未解也。病有汗出而喘者，为自汗出而喘也，即邪气外甚所致。喘而汗出者，为因喘而汗出也，即里热气逆所致，与葛根黄芩黄连汤，散表邪、除里热。
清·吴谦《医宗金鉴》

 

此承上条、又言协热利之脉促者，以别其治也。太阳病桂枝证，宜以桂枝解肌，而医反下之，利遂不止者，是误下，遂协表热陷入而利不止也。若表未解，而脉缓无力，即有下利而喘之里证，法当从桂枝人参汤以治利，或从桂枝加杏子厚朴汤，以治喘矣。今下利不止，脉促有力，汗出而喘，表虽未解，而不恶寒，是热已陷阳明，即有桂枝之表，亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君，芩连甘草为之佐，其意专解阳明之肌表，兼清胃中之里热，此清解中兼解表里法也。若脉沉迟，或脉微弱，则为里寒且虚，又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利，利不止，心下痞，表里不解者，脉不微弱，必沉迟也。
协热利二证，以脉之阴、阳分虚、实，主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏，小便或白或赤，脉之有力无力也。

 

方有执曰：

利与上条同。而上条用理中者，以痞，脉弱属寒也。此用芩、连者，以喘汗、脉促属热也。

 

喻昌曰：

太阳病，原无下法，当用桂枝解外，医反下之，则邪热之在太阳者，未传阳明之表，已入阳明之里。所以其脉促急，其汗外越，其热上奔则喘，下奔则泄。故舍桂枝而用葛根，以专主阳明之表，加芩、连以清里热，则不治喘而喘止，不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。

 

汪琥曰：

误下虚其肠胃，为热所乘，遂利不止，此非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也。脉促者，脉来数时一止复来也，此为阳独盛之脉也。脉促见阳，知表未解，此表乃阳明经病，非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者，亦阳明胃府里热气逆所致，非太阳风邪气壅之喘，亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪，清胃府里热也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

 

桂枝症上复冠太阳，见诸经皆有桂枝症，是桂枝不独为太阳设矣，葛根岂独为阳明药乎？桂枝症，脉本弱，误下后而反促者，阳气重故也。邪束于表，阳扰于内，故喘而汗出。利遂不止者，所谓暴注下迫，皆属于热，与脉弱而协热下利不同。此微热在表，而大热入里，固非桂枝、芍药所能和，厚朴、杏仁所宜加矣。故君葛根之轻清以解肌，佐连、芩之苦寒以清里，甘草之甘平以和中，喘自除而利自止，脉自舒而表自解，与补中逐邪之法迥别。上条脉症是阳虚，此条脉症是阳盛；上条表热里寒，此条表里俱热；上条表里俱虚，此条表里俱实。同一协热利，同是表里不解，而寒热虚实攻补不同。补中亦能解表，亦能除痞，寒中亦能解表，亦能止利，神化极矣。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

 

这一条论述里热夹表邪下利的证治。太阳中风的桂枝汤证，由于医生误用下法，表邪内陷入里，出现腹泻不止的症状。医反下之，是病在表不当下而下，故加了一个反字，这应当看作是病机转折的一个条件，临证不要拘泥。表邪入里出现利遂不止，是属虚，属实，属寒，还是属热，应当凭脉辨证以作出诊断。脉促者，脉数而促迫，不是数而中止之促脉。脉数为里有热，同时反映人体阳气为盛。阳气盛，有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，所以说表未解也。既有表邪未解，又有里热下利，可称为里热夹表邪而下利，或者叫协热利。表邪束肺，里热迫肺，肺气不利，故喘。里热逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，故发热一证，自是意在言外，不用多说了。既然是热利，那么大便粘秽、暴注下迫、下利肛热等证则在所难免。治疗应采用表里两解的方法以解表清里，用葛根黄芩黄连汤。葛根黄芩黄连汤是《伤寒论》中以葛根为主药的方剂之一，但是葛根用到半斤则是罕见的。葛根味辛性凉，既可解肌热，又可清肠热，还可升胃肠津气。先煎葛根，是取其解肌清肠为主；黄芩、黄连苦寒专清里热，坚阴以止利；甘草扶中护正，调补下利之虚，助正以祛邪。诸药相伍，表解里清则下利止，咳喘平。从本方用药可以看出，这个证是表邪少而里热多，可以说仅有三分表证，七分都是里证。总结以上四条，葛根汤既可用于风寒在表，太阳经输不利，项背强几几之证，也可用于太阳、阳明合病，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气不和，升降失常，下利呕吐等证。葛根芩连汤则用于表里皆热的协热下利之证。以葛根为主药的这两个方子，在临床上都很常用，疗效也很好，应掌握其脉证。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

 

这个太阳病呀，本来是桂枝证，你看这个书，它提出个桂枝证，桂枝证是什么呢？桂枝汤证。所以这个书里头呀，这一个方剂的应用，他有他一定的适用范围。这就是某个方剂的适应证，就叫做某方剂之证，他简言之，比如桂枝汤证就是桂枝汤的适应证。什么适应证？我们头前讲了，发热、汗出、恶风、脉缓这类病就是应该用桂枝汤。这个太阳病呀，他本来是桂枝汤证，就是发热、汗出，恶风这类的太阳病，那么治病的这个大夫呀，他不知用桂枝汤，而反用下法，给吃泻药，这错了。一吃泻药呀，他里边本来没病，一吃泻药呀里边就虚了，那么这个外边这个外邪乘虚就进里头去了，所以就发生“利遂不止”。这个外邪呀就是热邪呀，古人管这个叫协热利。协同下药，这个热协同下药而做下利不止，这叫协热利。那么他这个是误治造成的了，由于误治不但造成协热利，利遂不止，同时呢这个表也没解，所以这个脉促。脉促咱们讲过了，这个寸脉浮，这个《金匮要略》上有，脉浮在前，其病在表呀。这个表证的时候，关以前的脉是要浮的。所以这个促脉呀，咱们上次讲了，他又迫近于上又迫近于外，就是寸脉独浮这么一种脉。那么现在这个脉促，这证明表还没解。他误治了，本来应该用桂枝汤汗以解之，这个大夫给吃泻药，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解，所以脉现促。“喘而汗出者”，这个表里俱热呀，这个热呀，凡是热都往上，热涌于上，所以他人要喘。这个汗出有两个问题，一个是里头热也使他出汗，根本桂枝汤证就没解，也是出汗。那么这要怎么治呢？用葛根黄芩黄连汤主之。我们方才说了，这个葛根这个药呀有治下利的作用，同时你大量用也解表，解表解肌嘛，那么，这个由于里边的热，所以它用滋润清凉的葛根这个药来解表，葛根得大量用，你看他用了半斤，葛根和芩连为伍，黄芩黄连是苦味的收敛药，它有治下利的作用，那么葛根配合这个黄芩黄连呢，一方面去热，一方面治利。这个黄芩黄连咱们常用啊，治下利用苦寒药只要是热利就行，像白头翁汤啊，这都是用苦寒。可是苦寒药不全治下利，栀子就不行，所以黄连、黄芩、黄柏、秦皮、白头翁这类的它都有收敛的作用，所以它能够治下利。那么栀子，大黄更不行了，那也是苦寒的药了，所以苦寒药咱们也得分析。那么这个方子，它一方面用葛根，大量用解肌解表，一方面伍以黄芩黄连来治邪热下利，那么这甘草呢，咱们常说它是调百味，其实它也起作用，它治急迫，你们看看这个症急迫不，“下利不止，喘而汗出”，都有急迫的症状，这个病现急迫之情，这个时候都用甘草，急迫啊。所以这个方剂，表不解，里有热，下利不止，它这个有里热，是热它往上，所以它反而汗出。那么这个方剂，也很好理解，它以葛根为主药，葛根伍以甘草，它是解肌、解表；伍以黄芩、黄连而治邪热下利。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子。麻黄去沫子是因为麻黄这味药这个沫子啊，有点副作用，上面这个沫子，使人头晕，所以用麻黄的时候要去沫子。葛根这个药呢，溶解于水的时间比较久一点，所以它先煮。这个方剂在一般治痢疾的时候，要有表证不可以用葛根汤，这种下利有用葛根芩连加甘草的机会，尤其是小儿痢疾的时候用这个方子的机会挺多。这葛根用少了，它不起解表作用的。

倪海厦注

 

 

原本有桂枝表证，被医生攻下，或不小心吃坏肚子造成下利，结果利下不止，脉促，喘而汗出者，表末解也，也就是病人被攻下，血都往下跑，血往下力量很强，脉会跳得很快稍微停一下，这时葛根汤没用，要用「葛根黄芩黄连汤」，有表证，误下，造成表邪，就是表面的病毒渗透到汗腺里，进入肠子，血往下走，病毒跟着下来，像阿米巴痢疾，可以用「葛根黄芩黄连汤」。黄芩、黄连是非常寒凉的药，所以它能去热，热就是炎，所以也是消炎的药，黄芩黄连不仅可以内服，还可以外敷，如果皮肤破，可用黄芩黄连。如果化脓，可以加去湿的药，黄芩杀菌的力量很强，阿米巴痢疾的时候，大肠的壁都破洞了，下利都是血，下利久了人会脱水，所以用葛根升水，用炙甘草，把肠子的津液补足，用黄芩、黄连解毒，黄芩、黄连等量，小儿之痢疾炽热难用下剂之证多效。表邪未陷者，重于解表，已陷而成为里热者，重于清里，本来是桂枝汤证，结果下利，这时候要重于清里，改成「葛芩连汤」，虚寒者为脉微无力，实热者为脉数有力，为什么摸到脉数？就是里面有东西堵到了，发炎了，病人会发烧。虚寒者舌苔淡白，实热者为舌红苔黄，实热者为舌苔黄的，黄的再进就红，再进就黑了，就是壮热了。虚寒者为下利不热，色黄淡，实热者下利热灼，色黄赤而臭热，肛门没有灼热的感觉，就是不热，实热的大便很臭，而且肛门有灼热的感觉。