中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科江志鹏陈双教授
陈双 江志鹏
通信作者：陈双
《中华消化外科杂志》2019年11月第18卷第11期 1015-1017页经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(TAPP)已被临床广泛证明有效，是目前机器人辅助下腹股沟疝修补的基本手术方式。着眼于未来，如何实现手术规范化、标准化，并向智能化发展，实现人工智能手术，笔者提出了新的思路与方法，即采用点、线、面几何透视法来完成和实现技术的可视化、可描述化，通过时间轴和空间轴理解和掌握TAPP的技术与技巧。同时，笔者针对目前TAPP中的一些专业术语的规范性提出讨论与阐述，旨在实现疝外科手术操作规范化与标准化。
疝；腹股沟疝；经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术；技巧；腹腔镜检查经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal hernioplasty，TAPP)经历30多年发展，是目前临床治疗腹股沟疝的一种标准手术方式。TAPP理念源于开放手术中Stoppa和River的巨大补片加强内脏囊手术［1-2］。笔者团队经过10余年实践、教学、研究及技术推广，深刻认识到：TAPP是一种基于肌耻骨孔和补片的修补方式，即以肌耻骨孔为修补加强对象，采用完整补片覆盖整个肌耻骨孔［3-4］。笔者就TAPP手术步骤、术中处理技巧进行阐述。1 TAPP“七步法”
采用“七步法”可简略、清楚交待TAPP手术过程及重点［4］。临床教学实践也证明：采用“七步法”进行疝外科手术的规范化和标准化非常有效，对提高我国疝外科整体水平有重要意义。TAPP“七步法”顺序为：(1)置套管。(2)“画眉毛”(切开腹膜)。(3)“立山头”(游离腹膜前间隙)。(4)“拉山头，走山脊”(游离处理疝囊)。(5)生殖血管输精管去腹膜化。(6)放置补片。(7)缝合腹膜［4］。2 斜疝疝囊游离技巧
2.1 疝囊的准确描述
斜疝疝囊与精索紧密相联。斜疝疝囊与精索一起被精索内筋膜包裹从内环口进入腹股沟管，疝囊从精索的外上方疝出腹壁，并包绕精索［5］。疝囊似“立体三角”，由3个面和3条边构成，以右侧斜疝为例(图1)：A面为外侧面，B面为内侧面，C面为底面，与生殖血管和输精管接触。A面与B面相界边为疝囊顶边，即TAPP“七步法”中“拉山头，走山脊”的山脊；A面与C面相界边接近疝囊与生殖血管的分界；B面与C面相界边接近疝囊与输精管的分界。通过该立体角度认识和描述斜疝疝囊及其处理方法，更加直观和容易理解，对未来人工智能表述手术也同样有效［6］。2.2 完整游离疝囊
对于疝囊较小或病程较短，疝囊与周围组织粘连较轻的患者，其手术步骤为：(1)清理干净A面。因B面有腹壁下血管的起始部跨越，从A面入手，显露更好也更加安全。将附着于A面上的组织清理干净，包括切开精索内筋膜，将其向外侧推开，显露疝囊与生殖血管的分界。(2)牵拉疝囊，沿疝囊顶边(即A、B面相交的边或“山脊”)向尾侧分离。大部分患者在顶边上有“U”型吊带横跨，需将其切断后分离疝囊。通常沿疝囊顶边分离6～7 cm即可判断疝囊能否被完整分离，因为此长度约等于腹股沟管长度。分离至接近疝囊突破外环口的位置，剩余远端疝囊通常与周围组织粘连较轻。如果初始分离未到6～7 cm位置，可以选择其他处理疝囊的方式。(3)疝囊倒转。沿疝囊顶边分离至可见黄色脂肪组织即到达疝囊顶，锐性分离疝囊顶与精索结构的附着，然后牵拉疝囊顶，将疝囊C面与生殖血管、输精管的粘连附着分别分离，实现疝囊的倒转［7］。2.3 “过线”高位结扎疝囊
对于疝囊狭长的阴囊疝患者，其手术步骤为：(1)从A面入手，清理干净A面。操作方法同完整游离疝囊。(2)贯通A、B面。提起疝囊，A面与C面相交线由直线变为抛物线，右手沿间隙分离C面与生殖血管的附着。改变提拉疝囊的位置，继续显露C面与深部的附着，向B面方向分离，至显露输精管。分离C面与输精管的附着，即可贯通A、B面。(3)结扎疝囊。以不可吸收线穿过贯通A、B面的隧道，结扎疝囊。(4)于结扎线远端切断疝囊。对于疝囊较大的阴囊疝，复发疝及病程较长、疝囊与周围组织粘连较重的患者，其手术步骤为：(1)纵形切开疝囊顶边3～4 cm。(2)分别向外侧和内侧水平切开疝囊A面和B面。B面靠近腹壁下血管，切开时避免损伤。(3)直视下离断疝囊C面。离断C面时将疝囊壁提起，注意切开深度，避免损伤深部的生殖血管和输精管。该方法操作简单、安全快捷，但不足之处是横断疝囊后腹膜切开线的上、下缘不等长，增加了缝合腹膜时间。“骑跨”技术是指左手钳夹疝囊时骑跨在疝囊上面，即同时夹持疝囊两个面(A面和B面)，而不是夹持疝囊表面某个点。该牵拉方式的优点是：(1)钳夹位置更确切，容易掌握和重复。(2)钳夹更有力，能更好地调节操作时组织张力，利于两手间的“对抗牵引”。(3)能更好地把握和调节牵拉方向，利于显露。“旋转”牵拉是指钳夹牵拉疝囊时的位置变化，以利于显露分离疝囊C面，即与生殖血管、输精管的分离。如从12点位置向3点位置变化，使疝囊发生旋转，利于显露与分离。“旋转”牵拉主要用于“过线”高位结扎疝囊法。腹腔镜手术的难点之一是通过二维的屏幕进行三维操作。利用绘画技法“透视”原理，通过牵拉疝囊组织，使其产生轴向变化，使生殖血管、输精管与腹膜之间层面更清楚，利于术者分离，至关重要。侧展即通过牵拉使被观察物产生轴向变化，令操作更加安全、准确(图2)。需要强调的是，腹腔镜手术“只有看到才能做到，只有看清楚才能做好”，因此，要充分发挥左手牵拉的引导作用。4 规范与确切表达手术用语
4.1 “脐内侧皱襞”还是“脐旁皱襞”
腹前下壁有5条腹膜皱襞，分别为median umbilical fold(脐正中皱襞)、medial umbilical fold(脐内侧皱襞)和lateral umbilical fold(脐外侧皱襞)［8］。关于脐内侧皱襞，脐即位于腹壁正中，“脐内侧”空间位置上容易产生歧义。脐内侧皱襞应是脐动脉的遗迹，患者基本都清晰可见。因此，探查腹腔时，何谓“内”“外”，常令人困惑。笔者认为：“脐内侧皱襞”表述为“脐旁皱襞”更准确、更容易理解。4.2 “壁化精索”还是“生殖血管输精管去腹膜化”
壁化精索源自parietalization of spermatic cord的直译［9］。其由开放手术的操作演绎而来，开放手术过程是先游离精索，然后将精索表面的腹膜一直向下推开。但依据解剖学，生殖血管从睾丸上端至腹股沟管内环口的部分与输精管一起合叫精索，离开内环后分别称为生殖血管和输精管。因此，笔者认为：TAPP中“壁化精索”的说法并不确切，而表述为“生殖血管输精管去腹膜化”更适当。4.3 “死亡冠”还是“死冠”
“死亡冠”或“死冠”源自corona mortis［10］。此血管位于耻骨梳韧带外侧上方，是腹壁下血管与闭孔血管的交通支，即一条环路。称为“死冠”为突出此血管的危险性，因为有两头血供，一旦发生出血，止血困难。“死冠”是在髂内、髂外血管间建立交通，一旦有血管阻塞，“死冠”可起到备胎作用，特别对睾丸血供，提供了两套血供的特质。笔者认为：“死亡冠”的说法无必要。5 结语
TAPP与开放手术比较，可延伸术者视线，放大手术视野，进行多角度、多轴向观察，使手术更精准、可靠。此方面的深入研究将为未来人工智能手术提供依据及奠定基础。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
陈双,江志鹏.经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术技巧的探讨［J］.中华消化外科杂志,2019,18(11):1015-1017. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.11.003.
Chen Shuang, Jiang Zhipeng. Technical tips on transabdominal preperitoneal hernioplasty［J］. Chin J Dig Surg,2019,18(11):1015-1017. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2019.11.003.
(收稿日期：2019-09-19)
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