在前面的三个《基础｜腔镜下腹股沟解剖》中，我们分别与各位讨论了腔镜下所见前下腹壁的最内层（腹膜及皱襞）和透过腹膜可以见到的腹腔镜下可辩认的一些结构，如腹壁下血管、输精管等。还有腹膜前的两个间隙，即“Bogros间隙”和Retzius间隙“等。在第三部分，也阐述了“Doom三角和疼痛三角”及死冠（Corona mortis）等腔镜操作下的危险与所谓的“坑”。我在读者留言中看到，武汉的闵凯医生留言提到：中山大学附属第六医院胃肠、疝与腹壁外科江志鹏
......还有一个更容易出血的部位，在Retzius间隙的下，耻骨下膀胱前静脉丛，希望能有所补充。
为此，我特别要小编制作了一幅图用于来说明（请看，下图）
(上图，膀胱前列腺静脉回流示意图）
就上面的图，其实还不能真的反映出膀胱的静脉丛分布，应当指出的是“在Retzius间隙下方，即靠近膀胱颈处就有许多的小静脉汇成静脉丛，腔镜下操作，如果此处有出血的话，其，产生的原因，主要有两种：一是操作层面不对，太接近膀胱，另一是向下走的太远，接近了前列腺。避免出现在这个地方的出血的主要方法是以解剖标志为'landmark'，具体说就是以耻骨联合和耻骨梳为标志，一是腔镜手术中要见到它们，沿此标志向下再走2cm即可。
另外，还有更多的读者问：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何才能走到正确的层面？
今天，我们在第四部分，重点地与大家谈谈什么是腔镜操作的正确层面，换句话说如何到达这个正确的层面？
做腔镜下的操作，无论是TAPP还是TEP手术，其分离的层面都是相同的。都是在腹横筋膜的深层与浅层之间。因此，首先需要搞清楚腹横筋膜（Transversalis fascia)是个什么东东
腹横筋膜（Transversalis fascia)，是1840年代被人认识到的。
此人是当时最伟大的外科学家、解剖学家，
在血管外科、病理学、解剖学及疝外科都有杰出的贡献的英国人，名字叫Astley Paston Cooper（1768 －1841）。
在1840年他首次提出了腹横筋膜（Transversalis fascia)的概念。
（上图，Astley Paston Cooper画像）
对于腹横筋膜（Transversalis fascia)，而言，从发现至今，100多年来，一点没有消停过，世界上可能没有第二个这样的解剖结构或层次不断地被人发现、又被人否定，再重新发现、又再从新定义。腹横筋膜（Transversalis fascia)这一过程完全可以做小说的体裁，写几篇小说，在此，我们就不多叙了。
为什么这个作为用壁的一层小薄薄膜，外科医生与解剖专家们不断地在争吵、讨论。腹横筋膜是一层还是两层？甚至还是三层？
（上图，腹模筋膜示意图，腹壁下血管就是在两层腹横筋膜之间）
产生这一现象的原因，还是人们研究对象的不同。
解剖学家总是习惯地使用尸体，而且是经过弗尔马林浸泡过的尸体，外科医生总是在病人身上去寻找答案，现在已经知道腹横筋膜（Transversalis fascia）经历了弗尔马林浸泡后其强度可出现变化，这是解剖家与外科医生争论的原因。
真正的要认识这一膜结构还是要学习日本学者，去做腹壁的膜的解剖。
从人的胚胎发育来研究这层结构。
（上图，腹横筋膜及其衍生物）
腔镜外科的兴起，人们对这一结构的观察更为便利和直接，目前关于腹壁的层次与腹横筋膜（Transversalis fascia)的争论基本上也达成一致。
目前对腹横筋膜（Transversalis fascia)较为一致的认识，即两层腹横筋膜，腹壁下血管在腹股沟区是在两层之间
此外，我们还需要了解与掌握腹横筋膜（Transversalis fascia)的衍生物
髂耻束－－腹横筋膜在腹股沟韧处增厚
凹间韧带－－腹横筋膜在腹壁下血管处增厚
内环处的Ｕ型吊带——腹横筋膜在内环口处Ｕ型增厚
精索内筋膜－－腹横筋膜包绕精索向下的沿伸
股管（股鞘）－－腹横筋膜包绕股血管向下的沿伸
腹膜前筋膜——腹横筋膜的深层
现在，我们再回到问题的关键：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何到达这个正确的层面？即沿后鞘向下，利用CO2气体的作用，用镜子推开两层的腹横筋膜。
（上图，镜推，剪开的两层腹横筋膜，正确的层面看到'landmark'耻骨联合与白色Ｃooper韧带）
在此我们要强调的是，腹横筋膜（Transversalis fascia)对腔镜下疝修补的重要性不是我们外科医生要如何利用腹横筋膜（Transversalis fascia)，也不是如何修补腹横筋膜，而是将它的衍生物作为手术的的标志。
我们应知道腔镜疝手术是走行在什么层次。
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