失眠是最常见的睡眠问题之一，流行病学调查结果显示，我国普通成人中失眠的患病率约为15%。抑郁症也是最常见的精神障碍之一，根据两项大型的流行病学调查显示，我国抑郁症的终身患病率达6%左右。
既往的临床经验及研究结果均表明，抑郁和失眠之间存在非常密切的关系，具体是怎样的呢？
（图片来源：Inteliclinic）
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先前的观念认为失眠是抑郁症或其他精神障碍的一个症状。首先，失眠症状是抑郁症的诊断标准之一，其次，在失眠障碍的诊断标准中，其日间功能损害的症状与抑郁症或其他精神障碍有较多重叠，如缺乏精力下降、动力不足、情绪易波动等，再者，失眠障碍与抑郁症有许多共同的致病或者危险因素，如女性、社会经济地位低、神经质性格等。研究发现，大约有85%的抑郁症患者有失眠症状，而失眠障碍患者中抑郁症的患病率比非失眠障碍患者高3-4倍。
（图片来源：Verywell Mind）
如果失眠真的仅是抑郁症的一个症状，那失眠应该会随着抑郁的好转而逐渐消失，然而事实并非如此。美国的一项研究对943例缓解中的抑郁症患者进行评估，发现他们当中有71%残留有失眠症状，因此，尽管抑郁症患者大多有失眠的症状，然而失眠症状不会随着抑郁症的缓解而消失。另外的研究发现，抑郁症中残留的失眠症状是导致抑郁症迁延不愈及复发的独立危险因素。既往的种种证据提示失眠和抑郁症的关系并非单一的从属关系那么简单。
一项来自挪威的前瞻性研究发现，失眠可以增加抑郁的发病风险，而抑郁也可以预测未来的失眠症状，结果提示失眠与抑郁之间存在双向关系，笔者与暨南大学附属第一医院潘集阳教授在广东省对2787 例中学生进行为期1 年的追踪研究也得出了一致的结果。
然而，另外一项来自英国的研究结果未能得出一致的结论。2008 年，Buysse教授等对591 名参与者进行了6次为期20年的随访。根据每次随访的情况，他们将参与者分成4组，正常组、单纯失眠组、单纯抑郁症组及失眠+抑郁症组。结果显示，单纯失眠患者可预测下一次随访的“单纯失眠”和“失眠加抑郁症”，但不能预测“单纯抑郁症”。另一方面单纯抑郁组可预测下一次随访的“单纯抑郁症”和“失眠加抑郁症”，但不能预测“单纯失眠”。该研究揭示尽管失眠和抑郁之间可以互相预测，但仅限于它们共病的情况下，而“单纯失眠”和“单纯抑郁症”之间在病程上是互相独立的。因此，尽管先前的研究大多支持失眠和抑郁症之间存在双向病程关系，但是该结论仍需要更多更严谨的证据支持。
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此外，通过家系研究，我们试图寻找失眠障碍和抑郁症之间是否存在遗传学上的共聚合现象。初步的分析结果发现，失眠障碍和抑郁症均具有显著的家族聚集性，但是先证者的失眠障碍不能预测一级亲属的抑郁症，先证者的抑郁症也不能预测一级亲属的失眠障碍。该结果提示失眠障碍和抑郁症之间在遗传学上是独立传递的，不存在共聚合现象，提示失眠障碍和抑郁症的遗传学病因可能不同。
（图片来源：Maturity Institute）
然而，既往众多的研究在给了我们思考的同时，我们仍需要关注以下几个方面：首先，先前关于失眠的评估工具可能影响了结果的可靠性、可重复性及不同研究之间的可比较性。其次，关于失眠和抑郁症之间的关系的大多证据来自观察性研究而非实验性研究。这些研究大多揭示了失眠和抑郁症之间的时间顺序关系而非真正意义上的因果关系。再者，失眠障碍的核心表现和抑郁症中的抑郁心境的实时关系如何，尚需更多的研究证实。最后，目前失眠障碍和抑郁症共病/相互因果关系机制仍不清楚。
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综上所述，可将失眠和抑郁症的关系归纳为3 点：①失眠可独立于抑郁症（或其他精神障碍）和躯体疾病出现。②目前的证据偏向于支持失眠和抑郁症之间存在双向病程关系，即失眠可预测将来抑郁的发生及抑郁可预测将来失眠的发生。另一方面，失眠可预测抑郁症的复发和迁延不愈。③失眠障碍和抑郁症之间可能存在不同的遗传学基础。
尽管DSM-5 和ICSD-3 均采用了失眠障碍的概念，取消了原发性失眠和与精神障碍或躯体障碍相关的失眠。但是关于失眠障碍（特别在合并其他精神障碍和躯体疾病的情况下）是否是一个独立的精神障碍的争论，在精神科学和睡眠医学领域一直存在。然而，观念的确立或者废除需要大量的证据支持。因此，未来仍需要更多的更严谨的研究进一步探索失眠与抑郁之间的关系，以拨开两者之间的重重迷雾。
作者：张继辉
广东省人民医院
广东省精神卫生中心
睡眠医学首席科学家
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编辑：彭志平；审核：左和鸣
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