一、定义和分型
不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。UA/NSTEMI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
根据临床表现UA可以分为以下三种：
1、静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常＞20min。
2、初发型心绞痛：通常在首发症状1-2个月内，很轻的体力活动，可诱发程度(至少达CCSⅢ级）。
3、恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（疼痛更剧烈，时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加Ⅰ级水平程度，至少CCSⅢ级）。
变异型心绞痛的特征为静息心绞痛，表现为一过性ST段动态改变，（抬高），是UA的一种类型及发病机制为冠脉痉挛。
二、临床表现
1、症状：UA胸部不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长可达数十分钟，胸痛在休息时可发生，如下临床表现有助于UA的诊断：诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低，心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加，出现静息或夜间心绞痛，胸痛放射至附近的或新的部位，发作时伴有新的相关症状，如出汗，恶心，呕吐，心悸或呼吸困难，常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状，但症状不典型者也不少见，尤其在老年女性或糖尿病者中多见。
2、体征：体检也可出现一过性地三星或第四心音，以及由于二尖瓣返流引起的一过性收缩期杂音。
三、心电图表现
大多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（≥0.1mV的抬高或压低）是严重冠脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死，通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。
四、连续心电监护
一过性急性心肌缺血并不一定表现为胸痛，出现胸痛症状前就可发生心肌缺血，连续的心电监测可发现无症状或心绞痛发作时的ST段改变，连续24小时心电监护发现，85%-90%的心肌缺血可以不伴有心绞痛症状。
五、冠脉造影和其他侵入性检查
冠状动脉造影能提供详细的血管相关信息，帮助指导治疗并评价预后，在长期稳定型心绞痛基础上出现的UA患者常有多支冠状动脉病变，而新发作的静息心绞痛患者可能只有单支冠状动脉病变，在冠脉造影正常或无阻塞性疾病的患者中，有些患者的心绞痛诊断可能为误诊，在另外一些患者中，胸痛可能为冠脉痉挛，冠脉内血栓自发性溶解，微循环灌注障碍所致，冠脉内超声显像和光学相干断层显像可以准确提供斑块分布、性质、大小和有无斑块溃烂及血栓形成等更准确的粥样硬化斑块信息。
六、心脏标志物的检查
心脏肌钙蛋白（cTn）T及Ⅰ较传统的CK-MB更为敏感、更可靠，根据最新的欧洲和美国心肌梗死新定义，在症状发生后24小时内cTn的峰值超过正常对照值的99百分位需考虑NSTEMI的诊断，另外，cTn阴性者需考虑由于骨骼肌损伤所致的CK-MB升高，临床上UA的诊断主要依靠临床表现以及发作时心电图ST-T的动态改变，如cTn阳性意味该患者已发生少量心肌损伤，相比cTn阴性的患者其预后较差.
七、严重程度分级及危险分层
不稳定型心绞痛严重程度分级
严重程度 定义 一年内死亡或MI的发病率%
①Ⅰ级：严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛 无静息疼痛 7.3
②Ⅱ级：亚急性静息型心绞痛（1月一个月发生过，但48小时内无发作） 10.3
③Ⅲ级：急性静息型心绞痛（在48小时内又发作） 10.8
临床环境
A：继发性心绞痛，在冠脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病 14.1
B：原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病 8.5
C：心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛 18.5
八、治疗
1、治疗原则：UA/NSTEMI是严重、具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡和心肌梗死或再梗死）其治疗包括抗缺血治疗，抗血栓治疗和根据危险程度分层进行有创治疗。
2、一般治疗：患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数患者通过上述处理可减轻或缓解心绞痛，对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧、监测SaO₂，维持在90%以上，同时积极处理可能引起心肌耗氧增加的疾病。
3、抗心肌缺血药物：目的是为减少心肌耗氧量或扩张冠脉，缓解心绞痛发作，药物包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、CCB类药物，其中硝酸酯类扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低心室舒张末压，降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能，还可扩张正常和粥样硬化的冠脉，缓解心肌缺血，β受体阻滞剂主要作用于心肌β₁的受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，对改善近、远期预后均有重要作用。CCB类药物可有效减轻心绞痛症状，可以作为治疗持续性心肌缺血的次选药物，CCB为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。
4、抗血栓治疗;包括抗血小板和抗凝治疗，其中抗血小板治疗为阿司匹林，ADP受体拮抗剂和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗，除非有禁忌症，所有UA/NSTEMI，患者均应尽早使用阿司匹林受体拮抗剂的治疗，除非有禁忌症，所有患者均应尽早使用阿司匹林受体拮抗剂，ADP受体拮抗剂通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效，常用的药物包括氯比格雷、普拉格雷和替格瑞洛，GPⅡⅢab/受体拮抗剂通过结合血小板表明的GPⅡⅢab受体，达到抑制血小板聚集的目的，主要用于计划接收PCI术的UA/NSTEMI患者，包括替罗非班、依替巴肽和拉米菲班，抗凝治疗常规应用于中危和高危患者的UA/NSTEMI患者中，常用的抗凝药包括普通肝素，低分子肝素，磺达肝癸钠和比伐卢定。
5、调脂治疗：他丁类药物在急性期可促使内皮细胞释放NO，有类硝酸酯的作用，与其有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠脉疾病的死亡和心肌梗死发生率，无论基线血脂水平，UA/NSTEMI患者均应尽早（24h内）开始使用他丁类药物。
6、ACEI或ARB:对MIUA/NSTE患者长期应用ACEI能降低心血管事件发生率.
7、血用重建治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
九、预后和二级预防
UA/NSTEMI的急性期一般在两个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高，尽管住院期间的死亡率低于STEMI，但其长期的心血管事件发生率与STEMI接近，因此出院后要坚持长期药物治疗，控制缺血症状，降低心肌梗死和死亡的发生，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括β受体拮抗剂，他丁类药物和ACEI/ARB，严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼，根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性，予以个体化治疗。
所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助，A：抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。B：β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压，控制BMI。C：控制血脂和戒烟，中医药治疗。D：控制饮食和糖尿病治疗，复合维生素。E：教育健康和运动，控制情绪。
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