龙胆泻肝丸，一个比较知名的中成药。知名的原因，是因为在很长一段时间内，龙胆泻肝丸总是与肾损害一起出现。有很多报道显示，龙胆泻肝丸能够造成肾损害。关于龙胆泻肝丸导致肾损害的原因，也是清楚明确的，那就是马兜铃酸。准确地说，龙胆泻肝丸由10味中药组成，其中的关木通含有马兜铃酸，而马兜铃酸会引起肾损害。
含马兜铃酸的植物（图片来源于网络）
那么，这种马兜铃酸所致的肾损害是怎么发现的呢？根据记载，马兜铃酸导致的肾损害，最早是在20世纪90年代在欧洲发现的。当地的很多肥胖患者会服用含有马兜铃酸的关木通提取物来减肥，一年后发现其中不少人出现了肾损害。
也许有人会说，咦，为什么这个中药的肾损伤是在欧洲最先发现？既然龙胆泻肝丸很早就在使用了，为什么我们没有发现它的肾损伤副作用呢？
传统中医应用龙胆泻肝丸并未发现肾损害
第一个原因，是木通与关木通的替代使用问题。我们刚才说了，龙胆泻肝丸导致肾损伤的罪魁祸首，是含有马兜铃酸的关木通。而实际上，龙胆泻肝丸原方记载的药味组成，并不是关木通，而是木通。从植物学科属种的角度看，木通是木通科的药用植物，而关木通是马兜铃科的药用植物，二者功效有些相似，均具有清热利尿，通经下乳的作用。实际上，历代所用的木通，均以木通科的木通和三叶木通为主，也会使用毛茛科的川木通，直到20世纪30年代，东北出产的马兜铃科关木通进入了关内，并逐渐占领了市场，并在20世纪80年代在全国范围内广泛使用，直到2003年关木通的药材定位被彻底取消。所以，龙胆泻肝丸的肾损害问题，主要原因其实是马兜铃科的关木通，替代木通科木通使用而造成的。
关木通（图片来源于网络）
第二个原因，是用药时长和疗程的问题。刚才说了，欧洲使用含有马兜铃酸的草药提取物是用来干啥呢？减肥。以减肥为目的的使用，用药时长和疗程应该会比较长，短则几个月，长则几年。但是，从中医理论来看，像关木通这样一个清热利尿、通经下乳的中药，无论是治疗热淋（急性泌尿系感染）、湿热痹痛（关节炎急性发作）、口舌生疮（口腔溃疡等），其实都属于急性期用药，疗程不会也不应该太长。所以，含有马兜铃酸草药提取物造成的肾损伤，其实也会违反中医理论的连续长时间用药有关系。
欧洲人以减肥为目的服用马兜铃酸提取物（图片来源于网络）
实际上，在中药应用的历史长河中，很多品种都存在科属种的演变或迁移，在这期间，新品种使用时就有可能暴露出新的安全性问题。除了代替木通使用的关木通之外，还有代替三七使用的菊三七（土三七），也是一个安全风险点。三七是五加科的药用植物，土三七是菊科的药用植物。从功效角度看，菊三七可以代替三七的止血作用，应对跌打损伤和短期出血，但是实际上，菊三七却被老百姓当做活血化瘀的养生保健品在使用，这是临床应用的错位。从成分角度看，菊三七含有一种能够导致肝损伤的吡咯烷类生物碱，而三七不含有这种生物碱，这是成分的显著差异。所以，菊三七的肝损害风险，就要远远高于三七。
因此，中药安全合理使用的牵涉面很广，历史渊源、药材变迁、用药方法等都是重要的影响因素。我们在听到中药的药害事件时，不要轻易下结论，而是应该深入思考一下，根本原因在哪里。
【小金药师说药事】系头条号签约作者
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