随着CHS-DRG系列文件的出台，全国DRG付费开展工作进入了白热化阶段，据医保研究院发布的《2020年三季度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点监测评估报告》中表示30个试点城市中29个城市进度基本符合国家部署要求，具备了模拟运行的条件。在实际工作中，大家发现仍然有不少医院在对病案首页数据进行DRG分组时，常常会出现无法入组的情况，原因更是多种多样。为帮助更广大的朋友解决这个DRG“焦虑”，我们特意整理了部分典型的未入组病案，希望帮助大家在日后工作中提升病案入组率。
武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）服务于多个省市级医保DRG信息化建设以及卫健绩效系统建设，为“三医联动”改革提供全面的顶层设计及信息化支撑，能够打通医保、卫健、医院三端，且实施经验、技术实力与运营服务能力领先。同时我们拥有2000多家医疗机构数据处理经验，在过去的医保支付改革项目实际运行中累计处理了3000万+份的病例，在病案首页的质控方面有丰富的实战经验。经过简单的统计分析，我们从中总结出导致病案不能入组主要四个类型的问题，并提出了对应的解决办法，一起同我看下去吧。
01
病案首页填写不完整
病案首页填写不完整，DRG分组数据所需必填字段或条件必填项为空 。如住院总费用、实际住院天数、出院主要诊断编码/名称为空，见下图：
据2018年全国病案首页项目完整率统计表显示，我们可以看出在各个地区都存在病案首页填写不完整的问题：
02
病案首页填写不规范
病案首页中病人基本信息填写不合规范，例如：出生日期、入院时间、出院时间等不符合时间格式 ，性别等不是字典值 ，金额、年龄等不是数值等等。特别需要注意关于新生儿年龄、体重的填写错误占比很高。
新生儿年龄、体重填写规则:
从出生到28天为新生儿期，出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”。
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。
新生儿年龄以分数形式表示：新生儿年龄=出生天数/30，如“15/30月”代表患儿实足年龄为15天。
解决办法：为了避免因病案首页填写不完整、不规范的问题造成病历未入组的情况，我们可以从两方面去避免：第一，加强人员基础培训。从临床医师入手，针对住院病案首页填写的问题，分内、外和亚专业科室从专业角度，带着问题深入展开培训，从源头控制住院病案首页填写规范，真正意义上提高住院病案首页完整性、准确性；第二，加强院内信息化。金豆公司自主研发的病案质控系统对空项进行强行设置，对某些项目进行逻辑校验如非空校验、排他校验实现结构化数据，实现事前质控。
03
主要诊断编码选择不能作为主诊的编码
DRG的重要数据来源与分组的依据是国际疾病分类 ( international classification of diseases，ICD) ，因此 主要诊断的ICD 编码正确与否决定了DRG分组的准确性。在日常的编码工作中，我们要注意，以下几类编码是不能作为主要诊断编码：
1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码（B95-B97）
2.烧伤累及的体表范围编码（T31）
3.分娩结局（Z37-Z38）
4.恶性肿瘤个人史（Z85）
5.其他疾病个人史（Z86-Z87）
6.人工造口状态（Z93）
7.术后状态（Z98）
8.陈旧性疾病或某种疾病的后遗症
9.疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
10.大量孕周、术后、病史三类代码，如下图:
更多详情查看下列视频号内容(*￣︶￣)
11.部分 00码不宜作为主要诊断，如下：
注释
上图中NA代表未入组，以00结尾为分类代码，用于统计，不能入DRG组，建议使用诊断代码
04
主要诊断与主要手术操作的选择不符
在病案质控工作，我们发现因编码员临床专业知识的局限性、编码规则掌握不准确的原因造成主要诊断与主要手术/操作编码存在歧义，我们以下面的实际案例说明：
病历摘要：患者，女，29 岁，左侧颈部垄凸性纤维肉瘤切除术后 14 个月，2018 年 1 月 15 日就诊某医院，诊断颈部肿物，2018 年 1月16日行左侧颈部肿物切除术，术后病理隆凸性纤维肉瘤。3 个月前再次发现颈部包块，建议手术治疗，行颈部肿物探查切除，术后病理倾向颈部垄凸性皮肤纤维肉瘤。
错误分析 ：本例中编码员给出的编码为主要诊断编码为颈部恶性肿瘤 C76.004，主要手术编码为软组织病损切除术83. 39017。C76.0为头、面和颈部恶性肿瘤，属于其他和不明确部位的恶性肿瘤与主要手术编码83. 3901不匹配，造成了歧义病案。
解决办法：经调查得知，该例子中的编码员仅依靠编码库进行编码，未曾核对ICD-10。此案例的正确的查找步骤应该是在ICD-10 卷三中查找主导词: 肉瘤，肉瘤—另见—肿瘤—结缔组织—恶性，编码为 C49.0（面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤），反查ICD-10卷一，再次确认为C49.0，编码完毕。编码员在进行编码工作时常常依赖编码库不善于翻阅字典，跨越步骤进行编码就会出现与此份病案相同的错误问题。
另外，我们还可以利用信息化手段强为院内病案管理提质增效。金豆公司自主研发的病案质控系统可根据医院的实际情况部署校验规则：病历基础校验、HQMS校验规则、DRG逻辑校验等，还可以调用大数据分组服务，以及出院诊断及手术操作进行入组结果判断，模拟入组等等。
延伸学习
歧义病案（QY病案）是歧义病案(Ambiguous Medical Records,AMR)， 根据汉语拼音(QiYi)缩写称为 QY病案，是指病案首页主要诊断和主要手术操作不对应或不相关导致不能分到DRG组中的病案。
ICD-10的正确使用方法：ICD-10共3卷，ICD-10卷二是ICD-10编码的具体使用规则，ICD-10卷一和ICD-10卷三配合使用来查找编码，先在ICD-10卷三中提取主导词，完成某个诊断的查询并得到编码，然后反查ICD-10卷一，检查当前编码是否存在某些“另见”、“不包括”等情况，完成当前诊断的编码过程。
随着我国DRG付费机制的进一步实施，对疾病编码的准确性要求只会越来越严格。未入组病案对医院的医保支付，绩效管理都会产生不利影响。金豆公司总结我司多年在多省市院内病案质控项目的经验，本着“安全、权威、智能”的原则打造出一套全流程管理的病案质控系统。
金豆病案质控系统在事前利用AI智能编码将临床医生日常诊断习惯用语转换为标准ICD编码，同时依靠强大的知识库引擎，实时指导临床医生病案正确书写，为医生记录“错题集”。事中，该系统可协助病案科、临床科室、医保办、质控办多部门完成相对应病案质控工作，提高病案DRG入组率，减少医保拒付的风险。事后，该系统提供多维度统计报告，为院内管理者提供病案全面管理及参考数据，协助管理者对本院病案问题进行针对性的改进。
小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！
参考资料：
1. 乔薪纳,乔艳华《疾病诊断相关分组未入组病案编码分析》
2. 朱静 《DRG付费下病案首页填写现状分析》
3. 王青青,张霞,王曌《DRGs分组中QY病案首页内涵货量缺陷分析》
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