怎么看AHA胆固醇管理指南？刘靖、彭道泉教授独家解读

本文奉上北京大学人民医院刘靖教授和中南大学湘雅二医院彭道泉教授的独家解读。

刘靖教授：

新版指南与时俱进，更加精准、细化

刘靖教授

新指南更为中立，不再“唯他汀独尊”

刘靖教授指出，总体上新版AHA指南不再像2013版那样“唯他汀独尊”，本版指南更为中立。其原因在于，他汀治疗基础上联合应用非他汀类药物的获益证据不断积累，证据强度也在增加；此外，从临床实践的角度，很多患者即便使用了最大耐受剂量的他汀，其血脂水平和心血管风险依然没有得到有效管理，此时在他汀基础上联合非他汀类药物通过进一步降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可以实现心血管事件的预防。因此，本版指南体现了胆固醇理论的重要性。

另一个值得指出的特点是，新版AHA指南内容比较丰富，更加细化，罗列了二级预防和一级预防中很多特定的临床情况，几乎涵盖了我们可能遇到的很多临床问题，针对特定人群的推荐更符合临床实践，也更符合精准医学时代的血脂管理。

不设立目标值，是意料之外、情理之中

LDL-C的目标水平是有关本版指南的最大争议。刘靖教授指出，既往的降脂实验，尤其是大样本随机对照临床研究（RCT），几乎都不是以目标水平作为判定终点，绝大部分都是通过他汀和安慰剂或高强度他汀和常规强度他汀来对照进行比较。目标血脂水平不是预先设设定的，而是最终的结果。因此，取消或者是不设立目标水平，符合循证的基本要求，这既在意料之外又在情理之中。

此外，随着研究证据的不断更新，降脂“目标值”在不断下移，是一个“移动”的目标。目前已有LDL-C降至55 mg/dl甚至30 mg/dl后仍可获益的证据，未来还可能有更低的结果。因此，暂时不设定目标水平是情理之中。

基于危险分层决定治疗策略

刘靖教授表示，无论是2013版还是本版，贯穿指南的一个核心思想就是应该基于危险分层决定治疗策略。

一级预防意味着患者既往未发生过事件，无论危险因素是单个还是多因素聚集，其心血管风险不会超过或最多无限制接近已经发生事件的高危人群。一级预防更多是低中危人群，这些人没有必要使用高强度他汀，临床证据也不充分。中国指南结合了欧美指南既往推荐、既往血脂领域的RCT研究证据，以及中国实际情况，进行了综合推荐，这一思路和理念在一定时间内依然有效。

美国指南有关高强度他汀的一些推荐，只是为我们提供了借鉴和参考。在临床实践中，依然需要结合我国自己的指南、专家经验和患者的反应和耐受性以及可接受程度来决定治疗策略。目前专家层面上的观点基本上趋于一致，适合中国患者的他汀治疗强度是中等强度他汀。如果他汀单药治疗后血脂不能达标，中国专家也认可早期积极的联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。

对于冠脉钙化积分（CAC）和高血压的思考

CAC在欧美人群尤其是美国，成本效益分析是可接受的，在特定人群的风险评估不能确定时，可通过额外增加CAC来帮助进一步做决策。但并不是推荐所有患者都接受这一检查来来判定患者风险，因为基础风险其实依然取决于常规传统因素。

CAC需要通过冠脉CT检测，在我国，患者的耐受性、安全性和检测成本都是需要考量的；此外，大部分二级医院未必能配备冠脉螺旋CT设备，CAC的可行性大打折扣。因此，欧美指南对CAC的推荐可以作为参考，可对特定患者做出相关选择，但不建议作为普遍选择进行推广。

认为AHA指南不重视高血压，这是一个误读。美国指南只是没有单独辟出章节来谈论高血压患者的血脂管理，在该指南中高血压也是常规危险因素之一。在我国，高血压患者的血脂管理应该积极，甚至应该比过去更加积极。

刘靖教授总体评价

总之，新版AHA指南的特点首先是与时俱进，将最新临床证据融合到了患者管理中；其次是将心血管风险的管理理念贯穿始终，这要在我国指南及未来患者管理中落实和落地；第三，这部指南总体上更贴近临床、更细化，几乎涵盖了临床可能遇到的各种情况，所以它更加精准；第四，指南不再“唯他汀独尊”，他汀之外具有明确获益证据的药物也被引入到血脂管理策略中，这表明百年胆固醇理论依然在大放光彩；最后，指南兼顾了患者的依从性和耐受性，特别辟出章节来写患者依从性问题，这都值得我们借鉴。

彭道泉教授：

降幅50%可取，最大变化是认同非他汀类药物

彭道泉教授

指南最大改变是认同非他汀类药物，但改变需要过程

彭道泉教授指出，新版AHA指南较2013版最大的改变就是认同了非他汀类药物，其对非他汀类药物的推荐要考虑两个因素，一是危险分层，指南将动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）分为两部分：极高危ASCVD和非极高危ASCVD。PCSK9抑制剂主要是针对极高危ASCVD人群，在使用PCSK9抑制剂时，也提及了两个经济学指标——需治疗人数（NNT）和增量成本效益比（ICER）。

指南对调脂药物的推荐有所调整，但是我国的观念不会改变。指南虽然体现了胆固醇理论，但没有特别强调非他汀类降低LDL-C 50%有同样的获益。尽管美国脂质学会指南、英国NICE指南、欧美糖尿病指南都推荐了PCSK9抑制剂，但AHA指南对非他汀类的推荐需要一个过程。AHA指南指出，对PCSK9抑制剂安全性的观察时间不足，其成本效益也不佳。虽然PCSK9抑制剂在美国已降了一次价，但降价幅度还不够。

LDL-C降低50%是强化降脂的关键

指南首先还是强调使LDL-C降低50%，这是保证强化降脂的关键。如以70 mg/dl为目标值，很多中国患者基线就仅有100 mg/dl，降低30%就能达到70 mg/dl的目标值，这就达不到强化降脂的目的，强化降脂应以降低50%为目标。如果患者基线LDL-C水平太高，降低50%仍然达不到70 mg/dl，要考虑加用非他汀类药物。

高血压不应仅为“有或无”

对于高血压，新版AHA指南也将其归在危险因素中。中国指南中高血压仅为有或无也过于粗糙，如血压140/90 mmHg和200/120 mmHg都为高血压，但危险程度是不同的。

彭道泉教授总体评价

总体上，新版AHA指南对国内临床实践不会有太大影响和改变。该指南与2013版相比，只是纠正了错误。该指南仍推荐他汀使用至最大剂量，这与我国指南是不一致的。在中国不主张他汀使用太大剂量，他汀剂量增加1倍，而LDL-C降低效果仅增加6%，但价格要翻番，成本效益不佳。该指南的可吸取之处就是强化降脂的LDL-C降低幅度为50%。非他汀类药物与他汀的降脂获益是类似的，但指南对非他汀类的推荐仍然非常慎重。