2020 ISH全球高血压实践指南
Part II
临床评估
陈康 译
第一部分链接：
指南共识 l 2020 ISH全球高血压实践指南（第一部分）-定义、测量和诊断**目录（本部分标红）：
第01节..介绍第02节..高血压的定义第03节..血压测量和高血压诊断第04节..诊断和临床评估第05节..心血管疾病风险因素第06节..高血压介导的器官损伤第07节..高血压的恶化因素和诱因第08节..高血压的治疗 08.1 .生活方式改变 08.2 .药物治疗 08.3 .降压治疗依从性第09节..高血压的常见并发症和其他共病第10节..特殊临床情况 10.1 .难治性高血压 10.2 .继发性高血压 10.3 .妊娠高血压 10.4 .高血压急症 10.5 .种族和高血压第11节..资源第12节..高血压管理速览致谢参考文献缩写
ABI：ankle-brachialindex踝臂指数
ABPM：ambulatory blood pressure monitoring动态血压监测
ACE：angiotensinconverting enzyme血管紧张素转换酶
ARB：angiotensinAT-1 receptor blocker血管紧张素AT-1受体阻滞剂
ARNI：angiotensin receptor-neprilysin inhibitors血管紧张素受体拮抗剂
BMI：body mass index体重指数
BP blood pressure血压
CAD coronary artery disease冠心病
CCBs calcium channel blockers钙通道阻滞剂
CKD chronic kidney disease慢性肾脏病
COPD chronic obstructivepulmonary disease慢性阻塞性肺疾病
CVD cardiovascular disease心血管疾病
DBP diastolic blood pressure舒张压
DHP-CCB dihydropyridine calciumchannel blocker二氢吡啶钙通道阻滞剂
DM diabetes mellitus糖尿病
DRI direct renin inhibitor直接肾素抑制剂
ECG electrocardiogram心电图
eGFR estimated glomerularfiltration rate表皮生长因子受体估计肾小球滤过率
ESC-ESH European Society of Cardiology, European Society of Hypertension欧洲心脏病学会，欧洲高血压学会
HBPM home blood pressuremeasurement家庭血压测量
HDL high density lipoprotein高密度脂蛋白
HELLP hemolysis, elevated liverenzymes and low platelets溶血、肝酶升高和血小板减少
HF heart failure心力衰竭
HFpEF heart failure withpreserved ejection fraction保留射血分数的心力衰竭
HFrEF heart failure with reducedejection fraction射血分数降低的心力衰竭
HIC high-income countries高收入国家
HIIT high intensity intervaltraining高强度间歇训练
HIV human immunodeficiency virus艾滋病毒人类免疫缺陷病毒
HMOD hypertension-mediated organdamage高血压介导的器官损伤
IMT intima media thickness内膜中层厚度
IRD inflammatory rheumaticdiseaseIRD炎性风湿性疾病
ISH International Society ofHypertension国际高血压学会
LDH lactate dehydrogenase乳酸脱氢酶
LDL-C low-density lipoproteincholesterol低密度脂蛋白胆固醇
LMIC low- and middle-incomecountries中低收入国家
LV left ventricular左心室
LVH left ventricular hypertrophy左心室肥厚
MAP mean arterial pressure平均动脉压
MRI magnetic resonance imaging磁共振成像
MS metabolic syndrome代谢综合征
NSAIDs nonsteroidalanti-inflammatory drugs非甾体抗炎药
PWV pulse wave velocity脉搏波速度
RAAS renin angiotensinaldosterone system肾素血管紧张素醛固酮系统
RAS renin-angiotensin system肾素-血管紧张素系统
RCT randomized control trials随机对照试验
SBP systolic blood pressure收缩压
SNRI selective norepinephrine and serotonin reuptake inhibitors选择性去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂
SPC single pill combinationtherapy单药联合治疗
SRI serotoninreuptake inhibitors血清素再摄取抑制剂
SSRI selectiveserotonin reuptake inhibitors选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
s-UA serum uric acid血清尿酸
T4 thyroxin4甲状腺素4
TIA transientischemic attack短暂性脑缺血发作
TMA thromboticmicroangiopathy血栓性微血管病
TSH thyroidstimulating hormone甲状腺刺激素
TTE two-dimensionaltransthoracic echocardiogram二维经胸超声心动图
UACR urinary albumin creatinine ratio尿白蛋白肌酐比
第4节:诊断/临床检验检查
ESSENTIAL（基本标准）
病史
高血压患者通常无症状，但特殊症状可能提示继发性高血压或高血压并发症，需要进一步检查。推荐提供完整的病史和家族史，其中应包括:
血压: 新发高血压、持续时间、既往血压水平、当前和既往降压药物、其他可能影响血压的药物/非处方药、降压药物不耐受(副作用)、降压治疗依从性、既往高血压伴口服避孕药或妊娠。
风险因素: 个人心血管疾病CVD史(心肌梗死、心力衰竭HF、中风、短暂性脑缺血发作TIA、糖尿病、血脂异常、慢性肾病CKD、吸烟状况、饮食、酒精摄入、体育活动、心理社会方面、抑郁症史)。高血压家族史，早发性心血管疾病家族史，高胆固醇血症家族史(家族性)，糖尿病家族史。
整体心血管风险评估: 应符合当地指南/推荐(参见文件末尾第11节中的风险评分)。
高血压症状/体征/并存疾病: 胸痛、气短、心悸、跛行、周围水肿、头痛、视力模糊、夜尿、血尿、头晕。
提示继发性高血压的症状: 肌肉无力/手足抽搐、痉挛、心律失常(低钾血症/原发性醛固酮增多症)、急性肺水肿(肾动脉狭窄)、出汗、心悸、频繁头痛(嗜铬细胞瘤)、打鼾、日间嗜睡(阻塞性睡眠呼吸暂停)、提示甲状腺疾病的症状(参见第10节中的症状列表)。
体检
彻底体检有助于确认高血压诊断和HMOD和/或继发性高血压的识别，并应包括:
循环和心脏: 脉率/节律/特征、颈静脉脉搏/压力、心尖搏动、额外心音、肺底湿罗音、外周水肿、杂音(颈动脉、腹部、股骨)、桡-股动脉延迟（radio-femoraldelay）。
其他器官/系统: 肾脏增大、颈围> 40厘米(阻塞性睡眠呼吸暂停)、甲状腺增大、体重指数/腰围增加、脂肪沉积和紫纹(库欣病/综合征)。
实验室检查和心电图
血液检测: 钠、钾、血清肌酐和估计的肾小球滤过率EGFR。如有，血脂和空腹血糖。
尿液检测: 试纸尿检。
12导联心电图: 检测房颤、左心室肥厚(LVH)、缺血性心脏病。
OPTIMAL（最佳标准）
其他诊断检查
必要时可进行额外检查，对疑似HMOD、并存疾病或/和继发性高血压的可疑情况进行评估和确认。
成像检查
超声心动图: LVH，收缩/舒张功能障碍，心房扩张，主动脉缩窄。
颈动脉超声: 斑块(动脉粥样硬化)、狭窄。
肾/肾动脉和肾上腺成像: 超声/肾动脉双重成像、CT/MR血管造影，用于肾实质疾病、肾动脉狭窄、肾上腺病变、其他腹部病变。
眼底检查: 视网膜变化、出血、视神经乳头水肿、扭曲、挤压。
颅脑CT/MRI: 高血压导致的缺血性或出血性脑损伤。
功能测试和其他实验室检查
踝臂指数: 外周(下肢)动脉疾病。
如果怀疑有继发性高血压，进一步检测: 醛固酮-肾素比值、血浆游离MNs、夜间唾液皮质醇或其他皮质醇过多筛查试验。
尿白蛋白/肌酐比率
血清尿酸（s-UA）水平
肝功能检测
第5节: 心血管危险因素
诊断方法
超过50%的高血压患者有额外的心血管危险因素。
最常见的额外风险因素是糖尿病(15%–20%)、脂质紊乱(LDL-C升高和甘油三酯30%、超重-肥胖40%、高尿酸血症25%和代谢综合征40%)，以及不健康的生活习惯(如吸烟、高酒精摄入量、久坐不动生活方式)。
一种或多种额外心血管风险因素的存在会相应增加高血压患者患冠状动脉、脑血管和肾脏疾病风险
ESSENTIAL（基本标准）
额外危险因素的评估应成为高血压患者诊断检查的一部分，尤其是在有心血管疾病家族史的情况下。
所有高血压患者的心血管风险应根据简易评分进行评估，该评分基于血压水平和额外风险因素，并根据ESC-ESH指南(表6)提出的方法的简化版本进行评估
在日常实践中，可以通过以下方式获得对心血管风险的可靠估计:
其他风险因素: 年龄(> 65岁)、性别(男性>女性)、心率(> 80次/分钟)、体重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟习惯、社会心理或社会经济因素。
HMOD: LVH (心电图LVH)，中重度CKD（eGFR< 60 ml/min/1.73 m2)，任何其他可用的器官损伤测量。
疾病: 既往冠心病、心力衰竭、中风、外周血管疾病、心房颤动、CKD 3期以上。
表6 根据附加危险因素、高血压介导器官损害(HMOD)和既往疾病
对高血压风险进行简化分类*
*基于60岁男性患者的示例。风险类别会因年龄和性别而异。
治疗策略必须包括改变生活方式、控制血压目标和有效治疗其他风险因素，以降低残余心血管风险。
高血压和其他心血管危险因素的联合治疗降低了血压无法控制的心血管疾病发病率。
其他额外风险因素
血尿酸升高在高血压患者中很常见，应通过饮食、影响尿酸药物(氯沙坦、贝特类药物、阿托伐他汀)或有症状患者(痛风伴血尿酸> 6mg/dl[0.357mmol/L) 降尿酸药物治疗。
在高血压伴慢性炎症性疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神障碍、心理社会应激源患者中，必须考虑心血管风险增加，这些患者需要有效血压控制。
第6节: 高血压介导器官损害(HMOD)
HMOD在高血压管理中的定义和作用
高血压介导器官损伤(HMOD)被定义为由血压升高引起的动脉血管和/或其供应的器官的结构或功能改变。末端器官包括大脑、心脏、肾脏、中央和外周动脉以及眼。
虽然评估总体心血管风险对高血压的管理很重要，但HMOD额外检测不太可能改变已被确定为高风险的患者(即已确诊的心血管疾病、中风、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症患者)的管理。然而，它可以为以下方面提供重要的治疗指导:
由于HMOD存在，可对具有低或中度总体风险的高血压患者通过重新分类进行管理，
根据对HMOD的具体影响优先选择药物治疗。
HMOD的具体方面和评估
大脑:
短暂性脑缺血发作TIA或中风是血压升高的常见表现。
早期的亚临床变化可以通过磁共振成像(MRI)最敏感地检测到，包括脑白质病变、无症状微出血、微出血和脑萎缩。
由于成本和可用性有限，脑MRI不推荐用于常规临床实践，但应考虑用于神经紊乱、认知衰退和记忆丧失患者。
心脏:
推荐对高血压患者进行常规检查时使用12导联心电图，简单的标准可用于检测LVH的存在：
Sokolow-Lyon指数:SV1+RV5 ≥35 mmCornell指数（Cornellindex）:男性SV3+RaVL >28 mm，女性> 20 mmCornell电压时程结果（Cornell voltage duration product）:> 2440mm·ms)。
ECG-LVH灵敏度非常有限
二维经胸超声心动图(TTE)是准确评估LVH(左心室质量指数LVMI:男性> 115g/m2；女性>95 g/m2的)、和相关参数包括左心室LV几何形状、左心房容积、左心室收缩和舒张功能等的首选方法。
肾脏:
肾脏损害可能是高血压的原因或后果
最好通过简单的肾功能参数(血清肌酐和eGFR)以及晨次尿中的尿蛋白(试纸或尿白蛋白肌酐比UACR)进行常规评估。
动脉:
通常评估三个血管床以检测动脉HMOD:
(1)通过颈动脉超声检测颈动脉，以检测动脉粥样硬化斑块负荷/狭窄和内膜中层厚度(IMT)；(2)主动脉通过颈动脉-股动脉脉搏波传导速度(PWV)评估来检测大动脉硬化；(3)通过踝臂指数(ABI)评估下肢动脉。
尽管有证据表明这三种都提供了传统风险因素之外的附加值，但目前不推荐常规使用，除非有临床指征，即分别用于有神经症状、单纯收缩期高血压或疑似外周动脉疾病患者。
眼:
眼底镜是一种简单的临床床旁检查，用于筛查高血压视网膜病变，但观察者间和观察者内的重复性有限。
在高血压急症和紧急情况下，眼底镜检查对于检测急进性或恶性高血压患者的视网膜出血、微动脉瘤和视神经乳头水肿尤为重要。
眼底检查应在2级高血压患者中进行，最好由有经验的检查人员或其他技术人员在可行情况下对眼底进行可视化(数字眼底照相机)。
ESSENTIAL（基本标准）
所有高血压患者应常规进行以下HMOD检测评估:
血清肌酐和eGFR
试纸尿液测试
12导联心电图
OPTIMAL（最佳标准）
上面提到的所有其他技术都可以增加价值，优化受影响个体的高血压管理，并应在临床上有指征且可用的情况下予以考虑。对HMOD (LVH和蛋白尿)进行一系列评估，以监测降压治疗的回归，这可能有助于确定单个患者治疗效果，但这尚未在HMOD的大多数措施中得到充分验证。
第7节: 高血压的恶化因素和诱因
背景
几种药物和物质可能会增加血压或拮抗降压治疗效果(表7)。重要的是要注意到，这些物质对血压的个体影响是高度可变的，在老年、基线血压较高、使用降压治疗或患有肾病的人中，血压的增加幅度更大。
ESSENTIAL/OPTIMAL
对所有患者(高血压患者和有高血压风险患者)进行筛查，寻找可能增加血压或干扰降压药物效果的物质。
在适当的情况下，考虑减少或消除导致血压升高的物质。如果这些物质是必需的或首选的，那么无论如何都要将血压控制在目标值。(请参阅参考资料31，了解针对这些物质导致血压升高的潜在机制的可能抗高血压疗法)。
表7. 加重高血压的药物/物质和诱导剂
药物/物质
特殊药物和物质说明*
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
塞来昔布无差异或增加3/1 mm Hg
非选择性NSAIDs增加3/1 mm Hg
阿司匹林不会使血压升高
NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和β受体阻滞剂的作用
联合口服避孕药
高剂量的雌激素（> 50 mcg雌激素和1-4 mcg孕激素）可增加6/3 mm Hg
抗抑郁药
SNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）可增加2/1 mm Hg
三环类抗抑郁药使高血压患病几率增加3.19
SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高
对乙酰氨基酚
每天使用对乙酰氨基酚会增加高血压相对危险度1.34
其他药物
类固醇
抗逆转录病毒疗法：血压升高的研究结果不一致
拟交感神经药：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺
抗偏头痛血清素能
重组人促红细胞生成素
钙调神经磷酸酶抑制剂
抗血管生成和激酶抑制剂
11β-羟类固醇脱氢酶2抑制剂
草药和其他物质
酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约翰草，育亨宾(yohimbine)
*血压或高血压风险的平均增加值。但这些药物/物质对血压的影响可能因人而异。
内分泌代谢病疾病 @CK医学科普
内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普
内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普
PS：想入专业群的内分泌专科医生可以加微信CKKK1977；仅限内分泌专科医生；加微信请标明身份：XX医院-科室-姓名-职称，否则拒绝加群，入群后也请将群内昵称改为：XX医院-科室-姓名。专业群仅限内分泌专科医生交流学习，暂不对其他科室人员或患者开放。
其实能忍受上面如此枯燥的专科内容并且看到这个“PS”的，基本只剩下内分泌的专科医生了
，但是，如果你是非内分泌专科医生，竟然也对这些内容如此感兴趣以至于看到了这两段PS的内容，甚至还想加群，那就按照PS中的步骤来吧，欢迎你
