不同阶段HIV病载检测的重要性

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HIV病毒载量反映了血浆中病毒数量，一般用血浆中每毫升HIV-RNA的拷贝数或每毫升国际单位（IU/ml）来表示。HIV病毒载量检测对监测艾滋病进程具有重要的临床意义，其可用来预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整等。那么，病载检测频率如何进行才能起到良好的监测病程作用？《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》和2019美国DHHS指南中都有明确规定（表1）¹'²：

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表1：《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》和2019美国DHHS指南病载检测指南

汇总指南，大概总结如下：

治疗启动前测量1次

预测达到病毒抑制的时间

研究发现，治疗前检测HIV的病毒载量初始水平可用于预测达到病毒抑制所需时间（图1）³。

图1：不同病毒载量的1430名患者达到病载抑制的平均时间³

启动治疗至病毒学抑制

每4-8周检测1次

评估治疗方案有效性

在有效的治疗下，病毒载量达到病毒抑制之前一般分为两个阶段，第一阶段病毒载量降低近2个log单位，第二阶段病毒载量下降速度趋缓，一般在3-6个月，患者可以达到病毒学完全抑制（<50CPs/mL）⁴'⁵，这一阶段做好病载检测可有效监测治疗效果。2015年，中国HIV/AIDS未用药人群的病毒整体原发耐药率高达4.7%⁶，对于这些具原发耐药的患者，治疗初期做好病载检测，如果发现病毒载量下降不理想，就需要及时调整治疗方案。

达到病毒学抑制前2年

每3-4个月检测1次

及时发现病毒学失败

《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》中病毒学失败的标准为：在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）48周后血浆HIV-RNA持续≥200CPs/ml；或病毒学反弹，即在达到病毒学完全抑制后又出现HIV-RNA≥200 CPs/ml的情况¹。（各指南对于病毒学失败和病毒学反弹的定义略不同，见表2）

表2：各指南对于病毒学失败的定义

治疗前2年容易出现病毒学失败，失败率近30人/100人¹⁰。病毒学失败后，CD4+T淋巴细胞计数开始下降（免疫学失败），最后患者表现为临床失败，若是没有及时地进行病载检测，到了免疫学和临床失败阶段才确认治疗失败，此时伴随着患者体内病毒大量拷贝，耐药位点和耐药水平都会上升，二线治疗方案的选择难度将增加¹¹。

达到病毒学抑制后2年

每6个月检测一次 

持续检测，监控病情

治疗两年后，仍然需要半年进行一次病载检测来检测治疗效果的维持情况，因为病毒学失败在治疗启动2年后依旧会出现¹⁰。对于接受ART治疗并且治疗后保持CD4计数处于正常范围的患者，预期寿命可以和正常人一样¹²。

对于低水平病毒血症患者

及时监测，评估调整治疗方案

有些患者尽管接受了治疗，虽然没有出现病毒学失败，但是也无法实现病毒完全抑制，其病毒载量持续维持在病毒抑制到病毒学失败的病载标准之间， 这就是低水平病毒血症（Low-level viremia, LLV），WHO 指南将LLV定义为病毒载量介于50-1000CPs/mL之间⁹。

LLV一般分为间歇性LLV和持续性LLV

间歇性LLV

经过治疗的感染者出现1次病毒载量在LLV定义的病毒载量区间内，但是后续监测中又恢复正常，又称为Blip

持续性LLV

即在经过治疗的感染者各种连续两次病毒载量在LLV定义的病毒载量区间

一般持续性LLV临床影响较大，根据中国一个2002-2018的回顾性研究显示，2155名接受一线治疗的患者38.7%为LLV，并且随着LLV所处的病毒载量水平和持续时长的增加，患者病毒学失败的风险会升高（图2）¹³，另外，持续性LLV增加抗病毒药物的耐药风险并且可能导致免疫重建不良¹⁴'¹⁵。DHHS和EACS指南建议，病毒载量小于200CPs/mL的患者至少每3个月检测病毒载量，以便及时评估调整治疗方案；而对于病毒大于200CPs/mL的患者，需要考虑到这些患者很大可能已产生耐药，然后依据个体情况进行方案调整（DHHS和EACS指南）²'⁷。

此研究中病毒学失败定义：未改变治疗方案的患者两次病载测量大于1000CPs/mL

图2：随着LLV所处的病毒载量水平和持续时长的增加，患者病毒学失败的风险会升高¹³