【直播精选】碳青霉烯耐药基因检测开启CRE感染临床防治新时代

京港感染论坛

感染病诊治，你我同参与

主持｜汤一苇 教授 赛沛/丹娜赫诊断平台中国首席医学官

讲者｜王 辉 教授 北京大学人民医院  检验科主任

讲者｜卓 超 教授 广州医科大学附属第一医院  主任医师

编辑｜张秋莹 湖北省随州市中心医院  副主任检验师

CRE感染和防治一直备受关注，今天我们非常荣幸地邀请到了知名专家--赛沛/丹娜赫诊断平台中国首席医学官汤一苇教授担任主持，由北京大学人民医院检验科主任王辉教授和广州医科大学附属第一医院主任医师卓超教授，分别从实验室和临床的角度探讨如何更好的对CRE感染进行临床防治。

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王辉教授：CRE的流行病学和实验室检测

一、CRE筛查的重要性

2003到2018年，中国十几家大型教学医院对革兰氏阴性菌在中心实验室进行MIC的CMSS（碳青霉烯耐药率）监测数据显示，亚胺培南、美罗培南和厄他培南的耐药率明显上升，2018年甚至达到17%-20%之间。

文献报道的CRE院内病死率和感染的危险因素总结如下：1.基础疾病；2.累积抗菌药物暴露；3.ICU入住史；4.实体器官或干细胞移植；5.多种介入性操作；6.有手术史或伤口；7.CRE定植（ICU患者）独立危险因素（2倍）。其他研究显示CRE院内病死率57.4%，CRE院内感染的独立危险因素是三代或四代头孢菌素/碳青霉烯的使用，死亡的独立危险因素是中心静脉置管和免疫抑制剂的使用。中国CRE监测网数据显示CRE的粗死亡率为33.5%，跟美国数据接近，不同的是，中国最常见的感染类型是下呼吸道感染，美国总体上是泌尿系统感染多见。还有文献报道CRE替加环素单用的病死率较高，和其他活性药物联用病死率降低，因此尽早尽快使用有效CRE活性药物能明显缩短病死率。

美国CDC在2015年对CRE定义进行了修改，删除碳青霉烯类中介和头孢菌素耐药，增加厄他培南耐药或产生碳青霉烯酶的标准，再次印证了碳青霉烯酶是监测CRE的重要指标。回顾肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药的机制，越来越多菌株是因为产碳青霉烯酶而对碳青霉烯类耐药。近期CRE流行病学研究文献表明，KPC和NDM是主要的碳青霉烯酶，分别在肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌中多见。

MIC和临床到底有没有关系呢？文献病例表明，美罗培南MIC和病死率有关，当MIC大于8mg/L时，病死率明显增高，生存率会下降。不同酶的基因型和病死率也有关，产金属酶CRE病死率低于非产酶株，病死率最高的是KPC酶。

二、CRE的干预和防控

对CRE水平传播的干预，早期筛查和隔离是必要的。就像新冠疫情一样，尽快鉴别出阳性人群，采取有效的措施，做好手卫生和消毒工作，处理好环境，可以阻止CRE传给阴性病人。CRE管理的核心问题是快速诊断、溯源和选择用药，因此产酶菌株的快速甄别是遏制其发展的关键环节。CRE感染控制措施有以下几方面：系统实时监测、预警；实时推送预警信息；及时去病区督查干预措施落实；CRE患者病室环境物体表面采样；重点科室患者主动筛查CRE（采样直肠拭子）；对重点科室进行MDRO防控培训；医务部门加强对特殊级抗菌药物使用管理。

《WHO-CRE、CRAB、CRPA预防和控制指南》八项核心推荐措施如下：

其中无症状CRE定植的监测培养策略，应以当地流行病学和风险评估为指导，监测人群有所选择，早期识别定植有助于鉴别日后最有风险发生CRE感染者，同时早期采取感染防控措施，以预防CRE传播。

三、CRE的表型检测

CRE表型检测方法总结如下：检测靶标、方法、需用的仪器都有区别，如CIM不需要仪器设备成本低，简单易行，只是需要过夜，时间稍长；免疫层析金标法也很简单，但只针对菌株，不能对标本。总体来说，基因检测方法较快，不同试剂针对靶标不同，其中赛沛是傻瓜式检测，能直接用直肠拭子标本检测，靶标较多，操作便捷。之所以做CRE表型检测，主要原因是对产碳青霉烯酶CRE有活性的新药中，有的药只对丝氨酸酶有效，对金属酶无效，比如头孢他啶-阿维巴坦、美罗培南-韦博巴坦和亚胺培南-瑞内巴坦。

四、CRE的治疗

CRE的治疗依据风险水平、体外药敏和酶型给予不同方案。

总结： 

1.CRE已成为临床面临的重要挑战，病死率高，传播快

2.KPC，NDM是最主要的耐药机制，可通过质粒传播

3.特别要关注产KPC-2的ST11、NDM菌株

4.早期检测和监测是避免CRE传播的重要措施

5.碳青霉烯酶的实验室检测对感控、治疗意义重大

6.碳青霉烯酶检测（表型、基因型）方法各异，实验室应选择适宜技术

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卓超教授：基于耐药基因的CRE感染抗菌药物治疗策略探索

2019年美国CDC发布的抗生素耐药预警将耐碳青霉烯类不动杆菌和肠杆菌列为紧迫威胁，碳青霉烯耐药机制多样，最严重最常见的还是产碳青霉烯水解酶CPE，几乎对所有抗生素产生耐药性，对最后一道防线碳青霉烯类药物耐药的突破提出了挑战。

不同酶型的菌种分布及耐药性不同，抗生素治疗方案也不同，治疗决策流程常需考虑到患者特征，MIC和耐药机制的细菌学结果，感染部位和药物可及性。抗菌药物治疗也从最初的单纯依据药敏MIC结果，到酶型和耐药机制的考虑，让酶型的检测显得更为重要。

酶型检测方法很多，临床可操作性最强，生物安全性最高，最快速的还是GeneXpert法。Xpert Carba-R很早就被应用于北京协和医院的ICU筛查，可以直接检测呼吸道标本，可用于疑似VAP患者的快速诊断和CRE耐药基因的快速筛查。

总结：

1.耐药基因与菌种有关联性，KPC和NDM不是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的主要耐药机制，而是肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药的主要原因，KPC比NDM更为常见。

2.耐药基因精准检测比二代测序更利于临床诊疗，多重PCR检测耐药基因与细菌相关性更清晰，指导临床用药的意义更明确，出报告更快。

供稿｜张秋莹

审稿｜朱聪智、魏风芹、张秋莹 

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