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血液病患者因为其免疫力的低下、化疗、造血干细胞移植等诸多因素是真菌感染的高危人群，我们这里说的真菌感染是指侵袭性真菌病。是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。血液病患者的侵袭性真菌病以念珠菌和曲霉最为常见，这一点和其他人群是相似的。随着预防真菌感染用药的广泛使用，毛霉目真菌和镰刀菌感染呈增高趋势。【▼02幻灯片批注】
侵袭性真菌病的诊断分为拟诊、临床诊断和确诊。患者具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准时为拟诊IFD；具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准时为临床诊断IFD；当患者存在临床症状且无菌部位培养阳性或病理阳性为确诊IFD（肺孢子菌确诊满足下呼吸道标本发现肺孢子菌即可）【▼03幻灯片批注】
4-5：侵袭性真菌病的诊断参考指南和共识也随着医学的进步在不断更新进步。中国侵袭性真菌感染工作组在2005年首次制定了血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准及治疗原则，并先后经历了多次修订，中国医学协会血液病医师分会、中国侵袭性真菌感染工作组于2020年推出了血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）。在国际上，欧洲癌症研究和质量组织（EORTC）首次于2002年确定了侵袭性真菌病的诊断标准并于2008年、2019年进行了修订与更新。【▼04-05幻灯片批注】
欧洲癌症研究和质量组织（EORTC）发布的共识中对IFD确诊诊断中给出了明确的标准，与2008年的版本相比，明确了核酸诊断的地位，但值得注意的是核酸诊断需要建立在病理的基础上，即组织镜检阳性合并核酸阳性可达到确诊。在血液培养中，如镰刀菌培养阳性且与感染病程相符为确诊，但如果有曲霉生长，极少为感染，几乎是污染。【▼06幻灯片批注】
在宿主因素中，与上一版本相比也进行了新增条目：恶性血液病；接受实体器官移植；接受B细胞免疫抑制剂，如伊布替尼；急性移植物抗宿主病III级或IV级，涉及肠道、肺或肝脏，一线类固醇治疗难以治愈。【▼07幻灯片批注】
血液病患者IFD以念珠菌和曲霉为主，本次主题是少见真菌感染，让我们暂时放下念珠和曲霉来把目光投向其他的真菌，这篇以色列的研究显示，血液病患者少见真菌感染以镰刀、毛霉为主，而酵母菌以毛孢子菌、地霉和隐球菌最为常见。该回顾性研究显示，87位患者发生少见真菌感染，共分离到93株病原菌。其中91%患者在IFI前30天内接受化疗。最常见感染部位为呼吸道（39%肺部、22%为鼻咽或鼻窦感染）。本次分享的真菌为毛孢子菌、毛霉和镰刀菌。【▼08幻灯片批注】
左侧是我院近六年酵母菌菌血症病原菌的分布图，毛孢子菌仅次于热带和近平滑念珠菌占到了8%。这样的一个高占比是血液病患者的特征，也使我们对毛孢子菌尤为关注。
毛孢子菌最早是1865年发现于毛发真菌的感染。后来发现这种真菌还可以引起指甲、皮肤及系统性感染，统称为毛孢子菌病。侵袭性感染多发生在血液系统肿瘤患者和免疫缺陷人群，以阿萨希毛孢子菌最为常见。常见累计的部位包括呼吸道、皮肤、血流、泌尿道等。右侧是淋巴细胞白血病患者发生的播散性毛孢子菌病的病例，该患者的皮损呈火山口样表现，也有肺部的累及。皮损部位及血培养直接镜检可以看见比较典型的关节孢子。【▼10幻灯片批注】
毛孢子菌的鉴定从形态上是有其特征的，即同时存在真假菌丝、以及同时存在芽生孢子及关节孢子。形态特征是因为该菌同时存在裂殖与芽生。裂殖是指真菌丝发生断裂形成关节孢子，而芽生是孢子出芽繁殖。很多时候在血培养、皮损部位的直接涂片中我们就可以通过形态进行初步的判断。【▼11幻灯片批注】
毛孢子菌在科玛嘉培养基呈蓝绿色，表面凸起，有粉末状、颗粒状、沟回状的不同形态。如果培养不充分，菌落不典型容易和白念相似，而呼吸道标本白念珠菌我们往往认为意义不大，但这个时候要考虑到是不是会错过毛孢子菌，这个菌是可以引起肺部感染的。【▼12幻灯片批注】
在工作中，通过VITEK鉴定是比较主要常见的手段，研究显示VITEK对于毛孢子菌的鉴定并不尽如人意，2011年JCM的一篇文献提示对于阿萨希毛孢子菌鉴定准确率为75%，但对于其他种，VITEK鉴定准确率并不理想。容易发生鉴定不出或错误鉴定。而对于我们另外一项鉴定手段质谱来说，其核心环节主要取决于质谱库。一项研究共对133株毛孢子菌进行了分析，毛孢子菌来自于2009-2016年我国CHIF-NET项目。对于非阿萨希毛孢子菌质谱似乎也并没有领先太多。毛孢子菌属中非阿萨希毛孢子菌的种准确鉴定仍有赖于分子鉴定。而对于药物敏感性来说，同样这篇研究表明，阿萨希毛孢子菌的AMB略高于非阿萨希毛孢子菌，体外药敏显示伏立康唑的药物敏感性最佳。【▼15幻灯片批注】
毛霉菌目真菌与镰刀可导致患者发生毛霉菌病和镰刀菌病，我们首先想到一个问题，少见，究竟是有多少，左侧表格似乎能解决这样一个问题，对于毛霉菌病在血液病患者人群中发生率大约为曲霉菌病的1/10-20，镰刀会更低，大约为0.2-0.6%左右。但这两种真菌感染往往伴随着高病死率。右侧是一项造血干细胞移植后非曲霉感染的研究，研究显示，对于发生非曲霉感染的患者其移植后一年的生存率仅为22%。对照组为65%。镰刀菌病与毛霉菌病二者在生存率上差异不大。【▼17幻灯片批注】
毛霉菌病主要感染人群是糖尿病患者、肿瘤患者、造血干细胞移植患者和器官移植患者。毛霉菌目真菌感染以根霉最为常见，其次为毛霉、横梗霉等。主要引起肺、窦腔、鼻脑眼部感染、皮肤软组织感染，播散性感染少见。【▼18幻灯片批注】
2019年欧洲医学真菌学联盟(ECMM)与真菌病研究小组共同发布了毛霉菌病的诊断和管理的全球指南，对于毛霉菌病的诊断路径，该指南给出了不同危险因素下影像学及实验室检测的意见。对于血液病患者，肺毛霉菌病最为常见，在实验室检测角度，该指南推荐在影像学指导下进行活检。推荐直接镜检和病理检测，并提到研磨会导致真菌死亡。该指南也给出了镜检、培养、血清学及分子学检测的细节。值得一提的是，尽管分子学检测仅为中度推荐，并非因为其检测的灵敏度和特异度不佳，而是因为缺乏标准化的流程。【▼19幻灯片批注】
对于病理或直接镜检，该指南更推荐从分隔少及菌丝宽度去考虑。毛霉菌的宽度往往为6-16um，甚至可以达到25um，而曲霉一般仅为3-5um。该指南提出，分枝角度可因病理制片发生改变，所以直角或锐角并不是一个非常准确的判读标准。【▼20幻灯片批注】
对于毛霉大部分实验室仍然主要使用形态来进行区分。关注的重点主要包括孢囊梗的分枝、假根的有无和位置、有无囊托等。【▼21幻灯片批注】
根霉、毛霉和根毛霉是毛霉目真菌的三朝元老，“根霉有根根对生，毛霉无根分枝生，根毛有根侧边生”，三句话可以比较容易的区分这三种真菌。“根霉有根根对生”是指根霉有明显的假根且与孢囊梗对生， “毛霉无根分枝生”是指毛霉没有假根且孢囊梗通常存在分枝；“根毛有根侧边生”是指根毛霉同样存在假根，但并非对生，而是生长在匍匐菌丝上，且根毛霉也是有分枝的。【▼22幻灯片批注】
而对于横梗霉、小克银汉、共头霉，其形态也是比较好辨别，横梗霉有明显的锥形囊托、小克银汉菌有围绕泡囊形成的小型孢子囊、共头霉有柱形孢子囊。【▼23幻灯片批注】
除了形态以外，质谱对于毛霉目真菌的鉴定也可以达到比较满意的结果，这主要与库的完备性、培养的条件以及判读的标准有关，2020年协和团队发表的研究表明对于非曲霉的丝状真菌使用质谱鉴定，肉汤培养优于固体培养基，种的鉴定准确率可以达到87%。这个标准采用的是校正后的，也就是大于1.4为属水平鉴定，1.7以上为种鉴定水平。降低后的标准会导致大约5%的种发生鉴定错误，但文献指出这样的错误是在种的级别上，但属的鉴定仍然是对的。【▼24幻灯片批注】
对于毛霉菌目整体来看两性霉素B的MIC最低，活性最强， Mycology online网站给出了不同文献中不同真菌的MIC分布的参考，从这张表中可以看出毛霉目存在属间的差别。【▼25幻灯片批注】
对于丝状真菌的治疗体内环境和体外有着诸多的不同，比如铁超载、糖含量等。值得注意的是，对于毛霉尚无折点和ECV，即使进行了检测也只能报告MIC。毛霉菌病指南无论是药敏检测还是治疗都给出了较为明确的建议。药物敏感性试验对于指导治疗是弱推荐的、但对于治疗失败的病例可能有效，对于流行病学监测是至关重要的，E-test方法是弱推荐的。在毛霉菌病的治疗上，如果条件允许，应尽早进行外科干预，免疫缺陷患者要尽早治疗，累及器官推荐首选两性霉素B进行治疗。【▼26幻灯片批注】
另外一个血液病患者常见IFD的真菌是镰刀菌，镰刀菌可以通过皮肤、呼吸道、消化道侵入人体，播散性感染的患者可发生皮肤损害，这样的皮损往往伴有特征性的中心焦痂，是由于真菌侵袭血管发生了坏死。皮损可以发生在真菌血症之前。【▼28幻灯片批注】
在1997年的Blood文章中对镰刀菌病和曲霉菌病进行了对比，二者有着很多相似之处，比如感染途径、病理特征（有隔丝状真菌、有锐角分枝）、且都与免疫抑制相关。但同时镰刀菌病有着它的特殊之处，镰刀菌播散性感染血培养容易阳性。且这一比例较高-对于播散性感染可以达到50%-70%的阳性；此外镰刀菌病容易伴有特征性的皮损；在药物上，镰刀菌对棘白菌素天然耐药。【▼29幻灯片批注】
欧洲在2014年CMI杂志也发布过镰刀、赛多孢等丝状真菌感染诊断和治疗指南。该指南对于镰刀菌病的诊断给出了具体的推荐意见。主要包括直接镜检、培养、病理、血清学及分子检测。值得注意的是，在直接镜检及病理检测中镰刀也呈锐角分枝这一点是容易和曲霉混淆的。且部分镰刀菌播散性感染GM呈阳性，这一比例甚至可以达到50%。对于免疫缺陷患者侵袭性镰刀菌病常常累及鼻窦、皮肤、肺部。血液病患者如果发生镰刀菌的深部感染容易累及肺部，所以强烈推荐进行胸部CT的检测。【▼30幻灯片批注】
镰刀菌不同的种在形态上存在着差异与特征，主要包括大分生孢子的形态、小分生孢子的排列，复瓶梗、厚壁孢子的有无等。但仅依靠形态进行种的区分需要较强的经验存在一定的难度。【▼31幻灯片批注】
对于质谱检测，对于镰刀菌种的区分是比较可行的，协和团队的这篇文献同样也对镰刀菌进行了检测，采用肉汤培养使用校正后的标准，种的鉴定准确率可以达到95%。前述的镰刀菌病指南中同样包含了治疗的推荐意见，对于镰刀菌病最优的治疗策略尚未明确，改变患者免疫缺陷的状态是最重要的，推荐伏立康唑和两性霉素B作为免疫缺陷患者的首选。药物敏感性在种间存在差异，药物敏感性试验主要用于流行病学检测，在特殊情况下可以作为治疗的参考。【▼33幻灯片批注】
徐春晖
中国医学科学院血液病医院 协和博精实验室 病原微生物组组长；中国中西医结合学会检验医学专业委员会感染疾病实验诊断专家委员会委员；天津医科大学医学检验学院讲师。于2012年毕业于北京大学医学部病原微生物专业。参译《临床微生物学手册》第12版；以第一作者发表SCI及中文核心文章多篇。主要研究方向：血液病患者真菌感染；耐药菌的定植与感染；感染的mNGS检测。
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审校｜徐和平
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