感谢丁香达人 @风河之水 的分享~
让内科医生高度紧张，如临大敌，甚至抓狂恐惧的几种疾病，排前三名的可能是主动脉夹层、心肌梗死、肺栓塞。
让内科医生，外科医生，骨科医生，肿瘤科医生等等更多科室医生都感到抓狂恐惧的疾病，那应该非「肺栓塞」莫属了。
本篇从身边的一个病例谈起，说一下呼吸困难（主要是肺栓塞）的诊疗思路。篇幅较长，但是感觉都是满满的干货，值得认真读完。
老爷子 74 岁，体健。种 10 多亩农田轻轻松松，手扶拖拉机开得很溜。小烟小酒样样不落，活得可谓轻松自在。
福祸相依，病魔悄然而至。1 天前清晨，老爷子刚刚起身，就感到明显胸闷，伴大汗，右侧胸痛，数分钟后自行缓解，但体力活动明显受限。无发热，无咳嗽、咳痰、咯血。
发病 24 小时内病情相对平稳，静息时没有胸闷、胸痛，但体力活动明显受限，平地步行 200 米左右即出现明显胸闷。
于是经本院熟人介绍，步行来到呼吸内科门诊（注意，是呼吸内科门诊）。
题外：在此提醒一下非专业人士，首诊科室很重要，这种明显胸闷、胸痛患者，去急诊胸痛中心是最佳选择，绿色通道会提供更佳的医疗资源和更好的安全保障。
接诊患者，病史如上述。查体，BP 124/86 mmHg，心室率 98 次/分，SPo2 96%。自主体位，唇无紫绀，双肺无干湿罗音，心律齐，无杂音。双下肢无水肿。
那么，作为接诊医生，下一步，该做些什么呢？
其实，这就是胸闷、胸痛的鉴别诊断问题。急性冠脉综合征（ACS）当然是首先考虑的，其次是肺栓塞（PE），其他风险相对较小，可能性也比较小的——气胸，支气管哮喘……
对于肺栓塞的可能性评估，Wells 评分给出了明确的说法！
第一个检查，是经历 100 多年而不衰，最经济快捷的——心电图。心电图对ACS 的诊断价值无需多讲，此类患者，应尽快完成 18 导联心电图检查（ AHA 的要求是 10 分钟内完成）；对 PE 的诊断，虽然特异性不高，但也非常重要，重要在一个「快」字。
题外：PE 心电图表现，相对特异的表现是 S1Q3T3（出现几率不是太高，有文章提示为 15 - 32%）；第二个相对特异性表现是胸前导联，即 v1 到 v3 导联，可以出现明显的 T 波的倒置（这种表现出现几率可能高于 S1Q3T3。第三就是新发现的，完全性右束支传导阻滞或者是右心负荷过重的表现。
下图，摘自 ESC 2019 指南
下图：该患者，比较明显的 S1Q3T3。
下图，该患者，右胸导联，貌似不太令人放心。
第二个检查，当仁不让的是 D-二聚体。如果阴性，那么， PE 可以暂时不考虑，如果阳性，就需要提高警惕，进一步鉴别。
题外：因为 D-二聚体是血栓代谢后的产物，可以理解为，只要体内有血栓，就会有血栓的自溶，有血栓的自溶，就会有 D-二聚体生成。但是，有许多非血栓因素引起的 D-二聚体升高，如高龄，感染，妊娠等等。
下图：摘自 ESC 2019 指南
下图，该患者 D-二聚体明显升高
第三个检查，胸部 CT 平扫。需要指出的是，ESC 肺栓塞指南 2019 及中国肺栓塞指南 2018，均没有 CT 平扫的推荐，这一点非常明确。但是，在基层医院，直接 CTPA 难度较大（医院因素，患者因素，时间成本等），伴有休克或血压降低的可疑肺栓塞患者 CTPA 当然是首选，并且需要尽快完成。对于不能尽快完成 CTPA 的血流动力学稳定患者，CT 平扫对该患者的意义在于，发现肺栓塞间接征象，鉴别气胸，炎症，肿瘤，肺水肿等。
题外：肺栓塞 CT 平扫可能有那些表现呢？——肺梗死时可表现为胸膜下楔形影，肺动脉增粗，部分可见血栓影，或有患处肺纹理稀疏。
下图，来自 ESC 2019 指南的建议
下图，肺栓塞患者 CT 平扫（非该患者）
下图，肺动脉增粗，血栓影（非该患者）
下图，非该患者，左侧为 CT 平扫
下图：该患者肺动脉增粗，冠状动脉明显钙化，右侧少量胸腔积液
第四个检查，TNI（或 TNT ）。有没有人感兴趣了解一下二者区别？该检查用于鉴别 ACS 及肺栓塞危险分层。
下图，该患者TNI轻度升高
第五个检查，NT-ProBNP。用于评价心功能，肺栓塞危险分层。也有一个小问题，BNP 与 NT-ProBNP 区别与联系是什么？
题外：BNP 与 NT-ProBNP 是否升高判断节点随年龄不同而不同，并不能根据所谓参考值判断。限于篇幅，不再赘述。
下图：该患者NT-ProBNP升高。
第六个检查，血气分析。血气分析对于肺栓塞没有特异性。部分 PE 患者可表现为 PaO2 降低，伴 PaCO2 降低。
下图：ESC 2019
下图：该患者血气分析
第七个检查，血常规。对于血常规检查，一定不要省略，必要性不再赘述。前一年度，看诊的患者中，出现 2 例肺炎伴白血病的老年男性。
题外：发现一个很有意思的现象，肺栓塞患者合并发热，血象升高，CRP 升高的几率很高，目前还没有发现有人做这方面的总结和研究（当然，这也不排除是我的少见多怪）
下图：该患者 CRP 明显升高，白细胞升高。
经过以上检查，指向基本明确——肺栓塞（要点：呼吸困难，D-二聚体升高，心电图 S1Q3T3 ，肺动脉增粗，PaO2 降低），行 CTPA 检查，至此，肺栓塞诊断明确。
下图：该患者 CTPA
上述为诊断与鉴别诊断部分。后续需要完善下肢静脉超声，心脏超声检查。再后续，就是所谓肺栓塞「对因治疗」中的「寻因」了，放在后面讲述。
那么，下一步就是治疗决策了。
面对这个患者，应该去做什么？全身溶栓？介入治疗？手术治疗；抗凝治疗？
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