多图汇总 | 肺结节的评估手段及全程管理

一、肺结节概述

究竟什么是肺结节？只要肺上长了东西就是肺结节？

当然不是。

肺结节的影像学定义是直径≤30mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

二、肺结节病因

柳叶刀发表的一项研究^[1]结果显示，由于CT扫描的普及，肺癌仅占偶发性肺结节病因的1%。下表列举了肺结节的常见病因。

肺结节的常见病因

需要指出的是，由于研究人群和所用确诊方法的差异，各研究关于各病因的估计发生率存在很大的差异。

由于肺癌在恶性肿瘤中死亡率高，很多患者诊断时已经是晚期，因此，对于肺结节的患者需要评估其有无恶性风险，根据恶性风险的高低决定是否采取进一步诊断和治疗措施。

三、肺结节分类

1、根据数量分类

• 孤立性：单个病灶定为孤立性；

• 多发性：2个及以上的病灶定义为多发性。

2、根据密度分类

实性肺结节（solid nodule），间质血管都看不见，亚实性肺结节（subsolid nodule）包括纯磨玻璃结节（pGGN）混杂性结节（mGGN），也称部分实性结节（psn），表现为间质样改变，中间实性，周围是磨玻璃样。

3、根据大小分类

• 微小结节（直径<5mm），小结节（直径5-10mm），肺结节（直径30mm以下）。

• ≥10 mm的肺结节则应该尽早诊治，如果不能确诊，建议多学科会诊（MDT）。

四、筛查人群和评估手段

1、筛查手段

推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查。

• 大多数＜10mm的结节在X线胸片不显示；

• 2011年美国国家肺癌筛查实验的随机对照研究结果显示，与X线相比，胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。

 2、高危人群

• 年龄＞40岁；

• 吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年；

• 环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；

• 病史：慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

• 既往史：罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

3、肺结节大小的评估

多项研究表明，结节大小是恶性肿瘤的独立预测因素，结节越大，恶性肿瘤的风险越高。

此外，肺结节大小的变化也是预测恶性肿瘤的重要指标，评估体积倍增时间（volume doubling time,VDT）有助于预测肺结节的恶性概率。

传统用于评估结节大小的指标是直径，一般通过影像学测定结节的长径和短径，以两者平均值的取整毫米数作为直径。

由于肺结节大小、形态各异，这种测定方法判断结节大小可能存在很大的偏差，因此，BTS指南更推荐肺结节体积作为结节大小的评估指标。

目前有多种软件可以计算被筛选出的结节的体积大小，被称为半自动体积分析（见下图），体积增长超过25%被认为是有意义的。

（半自动体积分析显示，肺结节从5个月前的172mm³（上图）增长至351mm³（下图））

（CT平扫肺窗显示，同一结节较5个月前增大）

4、肺结节的评估

（1）定量预测模型

肺结节的初始评估应该利用临床特征、影像学特征以及定量模型来确定恶性概率。根据恶性概率再决定进一步的处理方式，包括CT监测或组织活检。

目前没有哪种定量预测模型优于其他模型，但所有模型都结合了临床特征与影像学特征来估计恶性概率，常用的定量模型包括Brock模型^[2]和Herder模型^[3]。

Brock模型的变量包括：年龄、性别、有无肺癌家族史、有无肺气肿、结节大小、结节是否位于肺上叶、结节类型、结节数量及有无毛刺征。

不同于其他模型，Bcrock模型将结节衰减情况（实性、磨玻璃、部分实性）作为能影响恶性风险的变量。腺癌更可能表现为亚实性和部分实性结节，因此Brock模型中的腺癌比例较高，与其他模型相比有独特优势。

Herder模型的变量包括：病人和结节两部分特征，病人特征包括年龄、当前或既往有无吸烟史、既往有无胸外恶性肿瘤病史，结节特征包括结节大小、结节是否位于肺上叶、有无毛刺征以及PET-CT结果（无代谢活性、低代谢活性、中等代谢活性和高代谢活性）。

由于Herder模型纳入了PET-CT结果，后者能够通过标准摄取值（SUV）来衡量良恶性病变，因此用于进一步评估恶性风险较高人群的恶性肿瘤风险。

（2）实性结节的评估流程

BTS指南根据结节的形态（实性或亚实性结节），分别给出了相应的评估和处理建议，评估指标包括结节形态、结节大小以及定量模型等。

有明确良性特征（如错构瘤、典型肺裂周围结节）或结节较小（直径＜5mm或体积＜80mm³）的实性结节患者，一般无需CT监测或进一步处理。

（左图：典型肺裂周围结节；中间图：非典型肺裂周围结节；右图：非肺裂周围结节）

对于结节较大（直径＞8mm或体积＞300mm³）的实性结节患者，需要通过Brock模型评估恶性风险。当恶性风险较高（＞10%）时，再利用Herder模型进行进一步恶性风险评估，以决定后续处理方式。

当结节大小介于两者之间（直径5-8mm或体积80-300mm³）时，则需要通过CT监测评估结节的恶性风险。具体流程见下图。

（实性结节评估流程图）

直径≥6mm或体积≥80mm³的实性结节患者，需要在基线评估3个月后复查CT，如体积倍增时间（VDT）＜400天或发现结节增长的明确证据，则需要采取进一步措施明确结节性质。

对于直径5-6mm的实性结节患者，一般在基线评估1年后复查CT，根据结节大小变化或VDT决定后续处理方式。

结节体积稳定的患者无需后续处理，而结节直径稳定的患者需要在基线评估2年后复查CT，如结节大小稳定可停止CT监测。具体流程见下图。

（实性结节CT监测流程图）

（3）亚实性结节的评估流程

实性结节的评估说完了，咱们再来看看亚实性结节怎么处理，其与实性结节相比有何不同。

直径＜5mm或4年间大小稳定的亚实性结节患者无需后续处理，相反则需要每3个月复查胸部CT评估结节变化。

如结节大小稳定，需要进一步利用Brock模型评估结节的恶性风险，并且根据结节形态变化以及患者意愿决定后续处理方法。

如结节增长或形态发生变化（如新出现实性成分），则考虑外科手术切除或非手术治疗。具体流程见下图。

（亚实性结节评估流程图）

五、恶性或高危肺结节的治疗

1、外科手术治疗：手术切除、胸腔镜；

2、消融治疗：微波消融、射频消融、冷冻消融、激光消融；

3、放疗：外放疗、I125粒子精准放疗。

局部消融VS外科手术切除：

• OS、DFS、LCSS无差异；

• 局部复发与远处转移无差异；

• 并发症发生率更低；

• 住院时间更短和医疗成本更低；

• 复发依然可以通过消融再次控制；

• 更适合不能手术及放疗（SBRT）的患者。

六、小结

1、提高肺癌生存率的最有效途径是：早发现、早诊断、早治疗；

2、肺结节是早期肺癌最主要、最常见的表现形式；

3、肺结节的分类：根据数量、根据密度、根据大小；

4、筛查手段和评估手段：筛查手段、高危人群、评估手段；

5、肺结节的评估和诊疗流程。

6、需手术干预的肺结节治疗中，消融治疗的地位越来越受到重视。

参考文献

1.Horeweg N,van Rosmalen J,Heuvelmans MA,etal.Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules:a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening.Lancet Oncol 2014;15:1332-41.

2.McWilliams A,Tammemagi MC,Mayo JR,etal.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT.N Engl J Med 2013;369:910-9.

3.Herder GJ,van Tinteren H,Golding RP,etal.Clinical prediction model to characterize pulmonary nodules:validation and added value of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography.Chest 2005;128:2490-6.

来源 | 贵州航天医院 廖江荣、胸科之窗、医学界呼吸频道