有读者问：医生说我痰培养找到了非结核分枝杆菌，我只听过肺结核，这个非结核分枝杆菌是什么菌，需要治疗吗？
1什么是非结核分枝杆菌？
非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria ，NTM）指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。
目前共发现 NTM 菌种 190 余种，14 个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。
按照生长速度，NTM 分为：快速生长型（包括脓肿分枝杆菌复合群、龟分枝杆菌等）、缓慢生长型（包括最常见的鸟分枝杆菌复合群（MAC）、堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、蟾分枝杆菌等）。
NTM 感染途径：水和土壤是 NTM 病的重要传播途径。NTM 通过呼吸道、胃肠道、皮肤等侵入人体后致病。传统的观念普遍认为 NTM 病一般不会从动物传染给人或人传人，但理论上 NTM 病患者长期排菌存在传染他人可能，有研究显示脓肿分枝杆菌尤其是囊性纤维化患者可能存在人际间传播。
2NTM 病与 NTM 肺病
NTM 病包括最常见的 NTM 肺病、NTM 淋巴结病（多见于儿童）、NTM 皮肤病、播散性 NTM 病、其他 NTM 病（骨关节炎、牙龈炎、眼部感染、泌尿道感染，胃肠道疾病等）。
1. NTM 肺病
NTM 肺病的主要致病菌种包括 MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等。慢性起病，可发生任何年龄，女性明显高于男性，老年居多，尤其是绝经期妇女较常见。
此类患者大多数肺部已患有基础疾病（如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺结核、囊性纤维化、尘肺、肺气肿及肺泡蛋白沉积症等），部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸以及二尖瓣脱垂等，还可发生在器官移植术后及机械通气的患者。
NTM 肺病的胸部 CT 表现
多表现为结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支气管扩张影、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，且通常多种病变形态混杂存在。较常见的典型影像学表现：上叶多见的贴近胸膜的多发、薄壁空洞；右肺中叶、左肺舌叶多见的小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在。
病例 1：鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染肺部空洞及空腔（如图 1）
图 1
病例 2：堪萨斯分枝杆菌肺感染一例 28 岁女性，有三尖瓣闭锁手术史，表现为体重减轻、发热和咳嗽。(如图 2 左图：后前位胸片显示右上叶不均匀的不透明区域。右图：CT 扫描显示右肺上叶有一个较大的空洞；图 3 示小的结节状树芽状阴影区，这是由于支气管内感染扩散所致）
图 2
图 3
NTM 肺病与肺结核的胸部 CT 鉴别困难
肺结核常好发双肺上叶尖后段、下叶背段；厚壁空洞多见；更多的胸膜受累和胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及肺部钙化灶。[4]
病例 3：肺结核肺部 CT 表现：左上叶尖后段多发空洞，内壁光滑，有斑点样高密度钙化影、胸膜牵拉 [5]（如图 4）。
图 4
病例 4：肺结核致气管右旁淋巴结明显肿大伴干酪样坏死 [5]（如图 5）。
图 5
病例 5：双侧结核性胸腔积液 [5]（如图 6）。
图 6
2. NTM 淋巴结病：
多见于儿童，是儿童最常见的 NTM 病，1 ~ 5 岁多见，主要感染菌为：MAC、瘰疬分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌；单侧上颈部和下颌下淋巴结多见；仅有局部淋巴结受累的表现，可迅速软化、破溃形成慢性窦道。
病例 6：非结核分枝杆菌颈淋巴结病（如图 7）。
图 7
3. NTM 皮肤病：
常见菌有脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、海分枝杆菌、溃疡分枝杆菌。临床表现为局部皮肤红、肿、痛、硬结，迁延数年后形成脓肿并破溃，严重者可造成骨质破坏。
病例 7：皮肤脓肿分枝杆菌感染 [7]（如图 8）。
图 8
4. 播散性 NTM 病：
好发于免疫抑制患者，常见于 MAC、龟分枝杆菌、嗜血分枝杆菌及堪萨斯分枝杆菌感染， 临床常见症状为发热，体重减轻、夜间盗汗，胃肠道症状等。
病例 8：脓肿分枝杆菌致患者多系统播散性感染：①肺部 CT 示两肺絮样斑片影；②血培养示脓肿分枝杆菌；③菌落抗酸染色阳性（如图 9）。
图 9
病例 9：非结核分枝杆菌感染所致结肠溃疡（如图 10）。
图 10
5. NTM 病如何诊断？
痰培养、支气管肺泡灌洗液、肺、淋巴结等感染组织活检病理，当培养到 NTM 或可疑 NTM 感染。并需进一步进行菌种鉴定（培养或核酸检测）及药敏试验。
6. NTM 肺病如何诊断？
具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，
符合以下条件之一者可诊断为 NTM 肺病：
(1) 2 份分开送检的痰标本 NTM 培养阳性并鉴定为同一致病菌，和（或）NTM 分子生物学检测均为同一致病菌；
(2) 支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液 NTM 培养和（或）分子生物学检测 1 次阳性；
(3) 经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且 NTM 培养和（或）分子生物学检测阳性；
(4) 经支气管镜或其他途径肺活组织检查发现分枝杆菌病组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且 1 次及以上的痰标本、支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液中 NTM 培养和（或）分子生物学检测阳性。
7. NTM 病该如何治疗？
由于大多数 NTM 对常用抗分枝杆菌药物耐药，考虑其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用及药物不良反应，临床医生决定治疗时应权衡利弊、综合判断。
推荐 NTM 病治疗原则：
(1) 确诊的 NTM 病需进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学提示有空洞的 NTM 肺病；
(2) NTM 耐药模式因菌种不同有所差异，治疗前分枝杆菌菌种鉴定及药物敏感试验结果非常重要；
(3) 尽管药敏结果与临床疗效的相关性目前难以确定，但大环内酯类和阿米卡星耐药与 MAC 及脓肿分枝杆菌病疗效的相关性以及利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效的相关性非常明确，制定方案应参考此类药敏结果；
(4) 不同 NTM 病用药种类和疗程有所不同；
(5) 不建议对疑似 NTM 病进行试验性治疗；
(6) 对 NTM 肺病应谨慎采用外科手术治疗；
(7) 需对所有纳入 NTM 病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理。
常见治疗 NTM 药物
MAC：大环内酯类、利福霉素类、喹诺酮类及氨基糖苷类等；
堪萨斯分枝杆菌：氯法齐明、利福平、利福布汀、大环内酯类药物、莫西沙星和利奈唑胺等敏感，对异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、阿米卡星中度敏感；
蟾分枝杆菌：利福布汀、大环内酯类药物、莫西沙星和利奈唑胺等敏感，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、环丙沙星中度敏感；
脓肿分枝杆菌复合群：克拉霉素、阿奇霉素、阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、头孢西丁和替加环素具有较强的抗菌活性，利奈唑胺、米诺环素和利福布汀对其有一定的抗菌活性，环丙沙星和莫西沙星抗菌活性较弱。
完成抗 NTM 治疗疗程，且同时满足细菌学治愈和临床治愈的标准。
细菌学治愈：在细菌学阴转（连续 3 次痰 NTM 培养阴性，每次间隔至少 1 个月，阴转时间以首次阴转的时间计算，若无痰则一次支气管冲洗液或灌洗液 NTM 培养阴性即为阴转）后，再连续多次 NTM 培养为阴性，直至抗分枝杆菌治疗结束。
临床治愈：抗分枝杆菌治疗期间临床症状改善，且持续至治疗结束，但没有细菌学阴转或细菌学治愈的证据。
治疗监测：每个月查血、尿常规、肝肾功能、血电解质；阿米卡星治疗（听力检查）；乙胺丁醇、利奈唑胺（视野和色觉检查）；环丙沙星、莫西沙星、氯法齐明、克拉霉素及阿奇霉素（心电图）。每 2 个月完善痰抗酸菌涂片、分枝杆菌培养和影像学检查等。
患者，女，58 岁，有「支气管扩张」病史，因「反复咳痰 20 年，再发伴 10 天」入院。
患者胸部 CT 表现：双肺上叶多发结节影，左上叶舌段、双下肺多发囊状支气管扩张，局部相邻胸膜增厚、粘连，双侧胸腔内无积液；纵隔内未见明显肿大淋巴结，未见钙化灶，如图 10。
图 10
患者住院期间予「头孢哌酮舒巴坦」治疗，后痰涂片示抗酸杆菌阳性，转结核病专科医院，痰分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为脓肿分枝杆菌，现治疗中。（此处诊断可能不符合确诊病例诊断，按 NTM 指南，在疑似病例基础上，需要 2 次痰 NTM 培养阳性且菌种鉴定一致方为确诊，此处仅一次）
病例分析：患者有支气管扩张肺部基础病病史，肺部 CT 示：双肺上叶，左肺舌叶均为非结核分枝杆菌好发部位，左肺舌叶多发囊性支扩混合小叶中心结节影为非结核分枝杆菌典型影像学表现。无胸腔积液、纵隔淋巴结肿大及肺部钙化灶、厚壁空洞与肺结核鉴别，最后明确诊断为脓肿分枝杆菌。
右肺中叶与左舌叶的鸟分枝杆菌复合群感染，被称作温夫人综合征。通常发生在没有明显吸烟史或肺部疾病史的、免疫正常的女性身上，被认为是由于主观性的过度抑制咳嗽造成的。温夫人综合征女性的典型特征是高瘦，礼貌优雅的老年女性，没有基础肺疾病，她们出于礼貌克制咳嗽。分泌物的积累使患者易于感染，特别是右中叶支气管较为狭长。
影像学显示间质和/或结节状改变，以左肺舌叶与右肺中叶为主，痰液或支气管灌洗液可分离出责任病原菌。
最后解答几个问题
✦ 问题 1：培养到 NTM 能确诊 NTM 病吗？
答：NTM 在自然界广泛存在，所以，不能单纯依靠微生物培养诊断 NTM 病。不同临床标本所分离培养到的 NTM 菌株临床意义有所不同，来自血液、淋巴结、骨髓、肝脏、肾脏和脾脏等来源的标本分离到 NTM 往往意味着致病菌，而痰液及支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的 NTM 要排除标本污染或呼吸道定植的可能。
✦ 问题 2：是否所有的 NTM 都要治疗？
答：大多数 NTM 容易耐药，临床治疗效果多不确切，治疗费用高，治疗时间长，且长期治疗容易出现药物不良反应，临床医生应权衡利弊再考虑是否有治疗价值。对于有痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的 NTM 肺病确诊患者，建议治疗。
参考文献
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