支气管镜操作引起的大出血该如何抢救？快看指南如何推荐！

由支气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量 ≥ 100 mL 的急性大量出血，即称为「支气管镜诊疗操作相关大出血」，是支气管镜诊疗操作最严重的并发症。其中，支气管镜下的常规活检、经支气管肺活检以及支气管 镜下的热烧灼治疗是导致大出血最常见的操作。

由于其发生突然，并可迅速造成患者气道阻塞，引发血氧饱和度迅速下降，严重者可致患者窒息或失血性休克死亡。下面结合指南总结支气管镜操作引起出血的救治要点。

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术前准备及注意事项

对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者，均应在术前对其发生大出血的潜在风险进行评估，包括详细询问患者的病史，全面的体格检查，心、肺功能测定，必要的实验室和胸部影像学检查。

对于拟行支气管活检或穿刺针吸活检的患者，应在术前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，以除外严重凝血功能异常。血小板计数 < 20 x 10^9/L 时不推荐行支气管镜检查术。血小板计数 < 60 x 10^9/L 时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检（推荐等级 D）。

在检查前不应常规应用抗胆碱能药物 (如阿托品等)。该类药物缺乏临床获益证据且存在血流动力学不稳定的潜在风险 (推荐等级 A)。

对于拟行活检的患者，推荐至少提前 5~7 d 停用氯吡格雷，提前 3~5 d 停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用 (推荐等级 C)。

对于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠状动脉药物涂层支架未满 12 个月或植入冠状动脉金属裸支架未满 1 个月，则应与心内科医生沟通，  共同权衡抗血小板药物使用的利弊；若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林；并于操作第 2 天晨起恢复氯吡格雷或替格瑞洛的使用 (推荐等级 D)。

对于拟行活检的患者，推荐提前 5 d 停用华法林。若术后无明显活动性出血，可在支气管镜检查术后 12~24 h 恢复使用，即操作当天夜里或第 2 天晨起恢复使用 (推荐等级 D)。

对于需提前停用华法林的患者, 可评估停药期间血栓形成风险 (表 1)。若为低风险，则停药期间无需替换为低分子肝素；否则，应替换为低分子肝素抗凝，并于支气管镜操作前 24 h 停药。恢复华法林使用后仍应继续同时使用低分子肝素直至 INR 达到治疗范围 (推荐等级 D)。

表 1 血栓形成低风险情况

对于拟行活检的患者，达比加群酯及利伐沙班需提前 24 h 停药，不需用低分子肝素替换 (推荐等级 D)。

对于有出血危险的患者（如患有血液系统疾病、尿毒症、肝功能不全等），即使仅行普通支气管镜检查，也应在术前检测血小板计数和凝血酶原时间（PT）。对于拟行镜下介入性治疗操作的患者，均建议术前行增强胸部 CT 检查，以明确病变的部位、性质、范围及其与周边毗邻器官（如血管等）的关系。

02

准备急救用的相关器械和药品

需配置的器械：

（1）供氧及吸引装置；

（2）血氧饱和度和心电监护仪；

（3）开口器、喉镜、牙垫；

（4）不同型号的气管导管、引导钢丝；

（5）可进行腔内压迫止血的球囊以及相应的导引钢丝；

（6）可进行心肺复苏和患者搬运的检查床;

（7）除颤器及人工呼吸器。

需配置的药品：

（1）局部用药：肾上腺素、去甲肾上腺素、凝血酶、冰生理盐水溶液；

（2）静脉用药：垂体后叶素、蛇毒血凝酶、环甲氨酸、酚妥拉明；

（3）其他抢救辅助药品。

03

术中监护的注意事项

在支气管镜诊疗操作过程中，所有受检者均应进行呼吸、心率、血压及血氧饱和度的监测。通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并使其血氧饱和度能够维持在 90% 以上。

预计术中出血风险较大的患者，如病情需要必须紧急行支气管镜诊治，则建议在术前建立人工气道，以利于发生出血时气道积血的及时清除及人工通气，可选用的方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。

04

支气管镜诊疗操作时的注意事项

1．病灶区域的血供及其与周围血管之间关系的判断：术前可通过胸部增强 CT 对病灶的血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行初步的判断，同时在操作过程中还应通过镜下观察判断病灶的血供状况。

通常血供丰富的病灶其色泽多呈暗红色，质地多松脆，部分病灶可有搏动感，遇到此类病灶时，有条件的单位可先采用支气管腔内超声 (EBUS)、窄谱、荧光支气管镜等技术对病灶进行扫描，以进一步了解病灶区域的血供及其血管的分布。

2. 对血供丰富病灶的活检：对血供丰富的病灶实施活检时，可采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检，或超声支气管镜引导下尽量避开血管活检，若穿刺部位出血明显时，应避免进行常规活检或更换其他部位再取活检。

3. 恶性气道阻塞的腔内介入治疗：恶性气道阻塞腔内介入治疗的方法有很多种，电刀、氩气刀、激光及冷冻等常联合使用。在采用上述方法（特别是冷冻）对病灶实施切除时，常会出现不同程度的出血，若出血量较多时，可考虑予以电凝、氩气刀止血，或改用气道内金属支架植入法撑开气道，解除阻塞的同时压迫止血，以避免进一步切除病灶时大出血的发生。

4. 支气管腔内高压球囊扩张治疗：支气管腔内高压球囊扩张治疗是一种相对比较安全的腔内介入治疗方法，有时也会造成狭窄段及其周围气道的撕裂，损伤严重时可造成致命性大出血，操作时应注意防范。

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发生支气管镜操作相关大出血的抢救措施

1.  迅速提高吸入氧浓度，尽可能保证重要脏器的氧供；建立静脉通道，以便止血药及抢救药物的使用；

2.  保持气道的通畅及开放：支气管镜尽量保持在气道中，充分吸引血液，减少血液潴留。对于未建立人工气道的患者，应在保持气道开放的同时，及时评估气道，如有需要，立即建立人工气道（最简单迅速的方法是在支气管镜引导下进行气管插管。所选气管导管最好是 7.5 号的加长气管导管，必要时可辅以人工通气，以保证组织的供氧）。

3.  立即将体位调整至患侧卧位：一旦发生大出血，患者气道内的积血常会溢入健侧气道和肺内，严重影响肺的通换气功能。患者取患侧卧位后，可有效防止患侧肺内的积血溢入健侧肺，同时亦可使已经残留于健侧肺内的积血通过咳嗽排出体外，这对于改善患者的通换气效率，有效提升血氧饱和度有极其重要的意义。

4.  紧急止血治疗：

局部止血：包括局部止血药物灌注和机械性压迫止血。

（1）局部止血药物灌注：对镜下可见的出血区域用冰生理盐水及 1：10 000 的肾上腺素生理盐水局部灌注，与此同时，还可采用 200 U 的凝血酶溶液对出血区域进行灌注。对于支气管镜操作相关大出血来说，尽管局部止血药物的灌注疗效有限，但这一方法可在一定程度上减缓出血势头，为其他止血方法的应用提供可能。

（2）出血部位的机械性压迫止血：常采用支气管镜插入部末端填塞止血叶段支气管。凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞压迫止血的方法主要适用于在硬质支气管镜下的操作。而对于可弯曲支气管镜而言，最有效的机械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血，球囊的压力不宜过高，一般为 1 ~2 个大气压。需要特别说明的是，对于可视病损区域来说是机械性压迫止血，而对非可视的远端气道出血而言 ，该方法实际上是气道的填塞止血。紧急情况下，该方法是一种快速且有效的止血方法。

全身药物止血：

（1）垂体后叶素：往往是最有效的止血药物，一般静脉注射后 3~5 min 即可起效。

用法：垂体后叶素 6~12 U 用 5% 的葡萄糖注射液 20 mL 稀释后缓慢静脉注射，约 15 min 注射完毕，之后以垂体后叶素 12~18 U 加入 5% 葡萄糖溶液 250~500 mL 稀释后缓慢静脉滴注维持。合并有冠心病、未控制的高血压、肺心病、心力衰竭及孕妇等慎用。

（2）促凝剂：蛇毒血凝酶具有止血和凝血的双重作用，能缩短出血时间，减少出血量，静脉和局部均可使用。

用法：1~2 kU 静脉注射，5~10 min 起效，必要时可重复注射。其他促凝药物包括环甲氨酸、酚磺乙胺等，因起效较慢且止血效果相对较弱，一般仅与其他药物配合使用。

（3）其他药物：酚妥拉明是短效的非选择性 α－受体阻滞剂，可直接舒张血管平滑肌，降低体循环及肺循环的压力，可用于垂体后叶素无效或有禁忌者。

用法：10~20 mg 加入 5% 葡萄糖溶液 500 mL 中, 缓慢静脉滴注。

5.  支气管动脉栓塞术 (bronchial artery embolization，BAE)：对于支气管循环系统来源的大出血，BAE 是最有效的非手术治疗方法。以下情况中可以选择 BAE 治疗：

(1) 其他治疗方法无效或无法实施的大出血, 可施行紧急 BAE 止血；
(2) 反复间断咯血；
(3) 对于需要外科手术治疗的大出血患者, 在情况允许的条件下, 可先行 BAE 暂时止血, 为手术争取宝贵的准备时间，从而变急诊手术为择期手术, 以降低手术风险。

非支气管动脉来源的出血采用 BAE 治疗往往无效。

6.  外科手术治疗：对于支气管镜操作而引起的相关大出血，绝大多数情况下均存在有大小不等的支气管动脉分支损伤，只有极少数情况下是因为各种镜下的诊疗操作损伤了肺动脉。如前所述，对于支气管动脉损伤所引起的大出血，BAE 是一种有效且微创的治疗方法，但即使在实施 BAE 后仍有部分患者会发生再度出血，如若没有手术禁忌，应考虑行病损部位的外科手术切除。

既往的经验证明，外科手术的干预可显著降低此类患者的死亡率。而对于肺动脉系统损伤所致的大出血患者，外科手术往往是唯一能够降低死亡的治疗方法。

专家精彩点评

支气管镜操作相关性大出血是内镜医生最担心和害怕的并发症，常常防不胜防。检查前应严格筛查，完善血常规、凝血象，胸部增强 CT 等，合理调整抗凝、抗板药物，将血压等控制在合理范围，有效规避不必要的检查及活检。

若发生大出血，需要医护团队，行无痛支气管镜诊疗的包括麻醉团队齐心协力，共同完成抢救。很多时候抢救，就是争分夺秒，需要多管齐下，让更多的人参与抢救，以提升抢救效率及成功率：

1.  操作支气管镜的医生应迅速完成镜下的吸引、局部喷洒止血药物；预置球囊的可以将球囊充气堵塞出血部位，更多的时候没有预置球囊，可以直接将支气管镜前端插入出血段起到堵塞作用；若在硬质支气管镜下，可用纱布、棉球等紧急填塞止血；

2.  一名助手应呼救的同时将患者患侧卧位，同时提高吸氧浓度，监测生命体征。另一名助手应协助建立静脉通道，配好抢救用药物，如垂体后叶素等；

3.  一名助手联系相关科室会诊，包括麻醉、ICU、胸外、血管介入等科室会诊。麻醉医生到场，需立即评估是否需要插管，紧急开通气道；

4.  此外，还需要一名医生应和患者家属做好病情变化、大出血相关沟通。

大出血的抢救，特别考验团队的协作能力，应急演练可以很好的提升团队综合抢救能力，是很多呼吸介入中心或内镜中心都会做的事情。总之，大出血的预防和抢救，功夫在平时，团队协作是制胜的法宝！