病
例
资
料
微信群讨论
安智轩:
两肺囊变，糖尿病基础，金葡？
Coke with ice:
血播的细菌感染。
长沟流月去无声:
金葡吧。囊还是张力比较高吧？可以有分隔，但是内壁很干净
雪狐7305:
糖尿病考虑血播金葡
一切∮随缘:
胸膜下分布，血道来源，金葡?
雪狐7305:
CT未见肝脓肿
李双喜:
这个跟毛霉怎么鉴别？有的病灶里面有破布样改变啊
雪狐7305:
毛霉一般靠中心，胸膜下分布的少
go and see:
病程超过1周就形成气囊，或许只有金葡菌做到了！
长沟流月去无声:
鉴别点：有楔形、随机、没有肝脓肿、糖尿病
采莲:
中年男性，发热，双肺野多发空洞，以胸膜下为主，空洞大小不一，洞内干净，有液平，有的空洞融合成多个，考虑金葡吧。
Coke with ice:
Coke with ice:
这是不是肺气囊？
李双喜:
我觉得算肺气囊
Coke with ice:
那就金葡。
范学军:
考虑血播，双肺多发肺气囊，考虑金葡菌播散。
长沟流月去无声:
要看看肝脏，如果肝脓肿就不一样了
曲霉不是这样的，刚才应该说一次，要确定没有肝脓肿才好
唐贞明:
没有报肝脓肿
南边:
血播，金葡菌首选，肺克雷白杆菌待排
尘缘:
这个不好说。有血管进入。囊肿是没有血管进入的。需要看看后面的期鉴别是血管瘤还是脓肿。
长沟流月去无声:
边缘模糊，这个抗感染可以吸收的就支持脓肿
如果是肝脓肿，肺克的话，肾也可以是血播脓肿。
金葡也可以血播肾炎，或者肾脓肿，但是如果没有CGD，金葡罕见肝脓肿。所以，肾是不是脓肿，不是鉴别点。
但是肝是鉴别点，这个规律很准。CGD就不用考虑了，这个太罕见。而且这个是不是青少年。
傅昌瑜:
降钙素原高不高？
长沟流月去无声:
那是先天免疫缺陷，PCT不一定可以鉴别出金葡肺克
尘缘:
动脉期周围没有高灌注，脓肿可能性不大。
长沟流月去无声:
希望明确肝内病变性质，就是题眼。肺里从我和南大经验，觉得壁薄了，似乎常规金葡
南边:
胃窦壁水肿，少量腹水
膀胱壁厚了
长沟流月去无声:
一说到血播真菌，就是念珠菌多，不要说什么曲霉，那都是百万分之一的概率，太罕见了。
复查左肝病变，有没有吸收
唐贞明:
后面门诊复查，没有复查到上腹部CT
答案揭晓
熊桅老师分析
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长沟流月去无声:
肺里是肺克血播表现，患者有糖尿病病史，肝脏影像上没看到脓肿，是真没脓肿吗？很多脓肿可能被误判了。
我曾经讲课提过这个问题，实际上，真正的经过我们核实和复查确定的一个糖尿病患者，肺里为血播的肺脓肿，培养出肺炎克雷伯杆菌的，肝脏却没有脓肿，这种情况是很罕见的。
我想再次强调，糖尿病感染四大金刚不是这么容易就打破的，要复查一下上腹部CT，影像学上可能没有发现实在太小的原发脓肿。
我举一个例子，比如原位癌，如果影像学CT上看不到小结节，那个地方就没有癌细胞吗？是不是你扫不见结节，就是没有癌细胞或者术前明明没有转移，术后切完很干净，怎么也转移了？一样的道理。
血播感染大部分要有原发感染，需要我们去查找原发灶。肺克血播是从肝脏血播而来的，不然可能会从哪里来？
所谓的没有，有时候肝脓肿小，用抗生素吸收了而已，很容易会被当成没有肝脓肿的肺克肺炎。
熊桅老师谈肺克
简单实用的才是最好的
糖尿病 肝脓肿=肺炎克雷伯杆菌？其中机制竟这般神奇！
【肺部联盟感染系列】01 再谈肺克肝脓肿侵袭综合征（兼论菌群异位及菌血症）
【每日晨读】经典再现—肺炎克雷伯杆菌肺炎
肺克——你熟悉吗？
肺脓肿小聚会
一例金葡病例的对比
病史介绍：男性，29岁，发热、全身乏力4天，最高体温39℃。吸毒史10年，未戒毒，余无特殊。
（钦州市二医院呼吸科 曾能永 提供）
一例粪肠球菌病例的对比
病史介绍：女性，31岁。反复咳嗽、咳痰、发热2月余，再发4天入院。为高热，体温最高达40℃。否认糖尿病。
（贺州市人民医院呼吸科傅昌瑜 提供）
精彩讨论
金葡病例：
李宇:
问病史，特殊病史
巫艳彬:
吸毒，右心IE，血源感染脓肿，金葡
长沟流月去无声:
吸毒，这个是吸毒加右心的心内膜炎 多囊 肺实变严重。
金葡感染造成主动脉瓣的损伤都有哪些？
李宇:
瓣膜脱垂、瓣膜穿孔、瓣周脓肿
冥冥之中:
是血流动力学吧？先损伤瓣膜，然后损伤的瓣膜被菌依附，形成感染源，持续感染，穿孔，脓肿
粪肠球病例：
淘时光:
傅老师的病例支持隐球菌
甄德强:
支持隐球菌
雪狐7305:
感染性心内膜炎并血播金葡？
巫艳彬:
血播肺脓肿，金葡？
长沟流月去无声:
这个人有先心病基础，动脉导管未闭，这个是IE发生的重要危险因素。因为先心病导致异常高速血流束，这个血流束冲击瓣膜造成内皮损伤，这是IE形成的关键环节。
内皮损伤激活凝血，首先产生无菌性赘生物，然后因为瞬时性菌血症置换为有菌赘生物，完成IE的经典感染过程。
这个病例是左向右分流先心病，异常高速血流束由主动脉胸降段冲击肺动脉内皮及远端肺动脉瓣膜及右心系统，故瓣膜损伤在右，她是发生右心心内膜炎的高危人群。
结合其肺循环的SPE，也足以推知，其如果发生心内膜炎，应该在右心系统，超声结果是不准确的，不能显示阳性赘生物的情况，但是肯定在右心系统，一般说正对动脉导管的肺动脉内皮或者肺动脉瓣膜处。
对于这个病例的心得，一个就是没有结合其先心病得危险因素，分析出应该是右心系统的IE，而是迷糊的考虑IE；
第二个是对于一个以不明热为主要表现的IE，对于一个肺内表现为低毒性SPE，而不是典型的金葡或者肠杆菌的高毒SPE。草链的IE是亚急性的，以不明热为表现。金葡的IE是急性的，以瓣膜环低、脱垂，急性心功能衰竭为典型表现，与本例不符。
第三点，这个人没有金葡血播的危险因素，至少是不明确的。为什么考虑金葡？静脉药瘾者还是糖尿病？还是皮肤软组织感染？
我要说的是对于结果，IE的特点是连续性菌血症，连续性菌血症是一种说明血管本身感染菌血症特点的理想模型，现实临床可以因为培养技术和抗生素应用导致阴性。
对于本病例，我们注意到两次培养到同一结果，应该考虑IE诊断接近临床成立。但是，对于病原学结果，我们还是考虑一个低毒的右心链球菌感染。
很多人可能没有基本的微生物分类常识，其实肠球菌在还不是肠球菌之前，它是属于兰斯菲尔德可分类链球菌的D群，也就是分在链球菌。肠球菌既往是一种链球菌。还有一种链球菌，也是分在了D群，它就是牛链球菌。传统培养方法很难区分，我们如何区分？一个D群链球菌，到底是肠球还是牛链球菌？看药敏！肠球菌有个特点：低毒，几乎不致病，但是非常容易产生对青霉素和万古霉素的耐药，即所谓的VRE。
尤其是本例培养出的粪肠球菌，几乎都是耐青霉素和万古霉素的，如果你培养到敏感的，那么你几乎肯定是鉴定错误。
最后一点，因为IE的发生需要对心内膜的天然粘附力，而考察亲和力，牛链球菌对瓣膜天然有亲和力，甚至强到不需要瓣膜损伤就行，而肠球菌对瓣膜无特殊粘附力。所以，本例显然是在动脉导管未闭风险因素下的牛链球菌感染的右心系统亚急性感染性心内膜炎，尤其需要注意的是在先心病基础上，一般发生口腔菌群血播的草链心内膜炎，而不会发生来源于肠道的牛链球菌心内膜炎。因此，她需要具备肠菌血播的条件，进一步分析，她很可能有肠道粘膜破坏的潜在疾病，最有可能的就是结肠不典型增生或者早期结肠肿瘤。所以，需要密切随访这个患者的肠道肿瘤风险。当然牛链球菌抗生素敏感而肠球耐药，治疗效果可以评估。
南边老师谈金葡
简单实用的才是最好的
一.中年男性，咳嗽、咳痰、高热一周。有糖尿病病史。
二.双肺随机分布片影，边界不清，多伴空腔，壁较薄，腔内偶见条片影及短小液平。
结合病史首先想到血源性感染！
三.单就影像，常见的血源性金葡感染和肺炎克雷伯杆菌感染有时并不好区分。
一般认为：
1. 金葡常有临床线索，皮肤脓肿、伤口感染、蜂窝织炎、化脓性骨髓炎、严重病毒感染后等等。
肺炎克雷伯常常有肝脓肿。
2.金葡患者临床表现更加急迫，病情变化更快，肺炎克雷伯相对和缓。
3.影像表现金葡灶周渗出更明显，形成的气囊菲薄，成串成簇，张力更高，影像变化可在一两天甚至数小时内出现。更容易形成脓胸。
四.所有的感染需要学会遵循感染学原则，求真索源。
编辑：罗湘 张玉
审核：巫艳彬 徐 晓
病例提供：唐贞明 广西柳州市工人医院 呼吸与危重症医学科
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