社区获得性肺炎的诊疗思路

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社区获得性肺炎的诊疗思路

柴文戍

锦州医科大学附属第一医院

呼吸与危重症医学科

柴文戍

锦州医科大学附属第一医院

呼吸与危重症医学科

CAP的定义

CAP定义

CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。

CAP的病死率随患者年龄增加而升高。ICU中重症CAP患者的30d病死率达23%~47%。

成人CAP的病原学特点

致病原

肺炎支原体和肺炎链球菌

其他：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见；MASA少见。

特殊人群：肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见

病毒

CAP患者中病毒检出率15%-34.9%，流感病毒占首位

其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

病毒检测阳性患者5.8%-65.7%

可合并细菌或非典型病原体感染。

细菌耐药

肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对阿奇霉素耐药率88.1%~91.3%。

对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低。

支原体耐药

肺炎支原体对大环内酯类高耐药率

红霉素耐药率58.9-71.7%，阿奇霉素耐药率54.9-60.4%

我国对多西环素、米诺环素、喹诺酮类敏感

CAP的临床诊断标准

1. 社区发病

2.肺炎相关临床表现

⑴新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；⑵发热。⑶肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

3.影像学

胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1、3及2中任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

CAP的诊疗思路

CAP病情严重程度评估

CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化；

CURB-65、CRB-65和肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度；

而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB-65和PSI。

重症CAP的诊断标准

符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。

主要标准：

(1)需要气管插管行机械通气治疗；

(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗

次要标准：

(1)呼吸频率≥30次／min；

(2)氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；

(3)多肺叶浸润；

(4)意识障碍和(或)定向障碍；

(5)血尿素氮≥7.14 mmol／L；

(6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。

第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险

年龄

发病季节

基础病和危险因素

症状或体征

胸部影像学(X线胸片或CT)特点

实验室检查

CAP病情严重程度

既往抗菌药物应用史等

疗效评估--初始治疗有效及处理

初始治疗有效：

经治疗后达到临床稳定可以认为初始治疗有效：

①体温≤37.8℃；②心率≤100次/min; ③呼吸频率≤24次/min;

④收缩压≥90mmHg;⑤氧饱和度≥90%（或者动脉氧分压≥60mmHg,吸入空气）

2. 初始治疗有效的处理

症状明显改善者可继续原有抗感染药物治疗。

对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

疗效评估--初始治疗失败及原因

初始治疗失败：

经治疗后患者的症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展，认为初始治疗失败。

①进展性肺炎：再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗。

②对治疗无反应：初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。

2. 失败原因：

出现局部或全身并发症。

初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染。

非感染性疾病可能性。

结合胸水结果考虑为类肺炎性胸腔积液。予以超声引导下抽取包裹性胸腔积液，并加大抗感染治疗力度，经治疗，患者胸水较前明显吸收，体温降至正常。

第六步：治疗后随访，并进行健康教育。

加强体育锻炼，增强体质；

减少危险因素如吸烟、酗酒，保证充足的营养，保持口腔健康；

保持良好手卫生，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散；

年龄大于65岁者可注射流感疫苗；

预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险，年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者（如HIV感染、肾功能衰竭、器官移植受者等）可注射肺炎疫苗。

给予哌拉西林舒巴坦联合阿奇霉素抗感染治疗3天，患者仍有反复发热，体温最高达39.0℃，无畏寒、寒战，肺部病变考虑原因：

1、支原体感染？

2、结核？

继续完善痰结核杆菌涂片均为阴性，考虑不除外大环内脂类耐药，阿奇霉素改为多西环素抗感染治疗，2天后体温降至正常。10天后复查肺CT如下：

小结

明确是否CAP？

评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所

初步判定病原学，安排合理检查

开始经验性治疗，注意评估疗效

抽丝剥茧，锁定真凶！

责任编辑：刘宏宇

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