简单化的肺功能知识,一学就会!
肺功能是呼吸内科必须掌握的技能,是其他科室必须了解的知识。肺功能其实不难,难是因为你被书里的一大堆中英混搭的文字吓到了,今天我把它简单化,一学就会。
注 意
临床上不常用的、用处不大的,暂时不讲,比如小气道阻塞,不能拿来诊断某个疾病,一般也没人拿它来指导手术。
肺功能争议很多,很多地方科学家还没有研究明白,亲们,地球上甚至连个公认的参考值都有不起,所以每本书写的不一样,我的参考文献主要是2014年发布在《中华结核和呼吸杂志》的肺功能检查指南。
肺功能的英文缩写多如牛毛,掌握这几个就可以闯荡江湖了。
VC(vital capcacity:):肺活量;
FVC(Forced vital capcacity):用力肺活量;
FEV1(Forced expiratory volume in one second):第一秒钟用力呼气容积;
TLC( Total lung capacity):肺总量;
MVV(maximal voluntary ventilation):最大自主通气量;
DL(Diffusing capacity):弥散量。
如果你还记不住,掌握“TLC:肺总量;FVC:用力吹的肺活量;FEV1:第一秒钟用力吹的气体量”就可以搞定基本操作了。
适应症非常广,连体检都可以做个肺功能,患者就做个肺功能咋啦。连不明原因的胸闷都可以做个肺功能鉴别“胸闷变异性哮喘”!需要鉴别哮喘做支气管舒张试验或激发试验。怀疑间质性肺病等等疾病,加做肺弥散功能。所以,禁忌症才是我们必须要掌握的。
■ 支气管激发试验的禁忌症
在普通肺功能禁忌症的基础上,还要加上这几条:
绝对禁忌证:
曾有过致死性哮喘发作,或近3个月内曾有因哮喘发作需机械通气治疗者;
对吸入的激发剂有明确的超敏反应;
基础肺通气功能损害严重(FEV1占预计值%<60%,或成人FEV1<1 L);
不能解释的荨麻疹。
相对禁忌证:
基础肺功能呈中度以上损害(FEV1占预计值%<70%),但如严格观察并做好充足的准备,则FEV1占预计值%>60%者仍可考虑行支气管激发试验;
肺通气功能检查已诱发气道痉挛发生,在未吸人激发剂的状态下FEV1已下降≥20%;
基础肺功能检查配合不佳,不符合质量控制要求;
哮喘发作或急性加重期;
妊娠、哺乳期妇女;
正在使用胆碱酶抑制剂(治疗重症肌无力)的患者不宜行乙酰甲胆碱激发试验,正在使用抗组织胺药物的患者不宜行组织胺激发试验。
■ 支气管舒张试验的禁忌症
在普通肺功能禁忌症的基础上,还要加上这几条:
对已知支气管舒张剂过敏者,禁用该类舒张剂;
有严重心功能不全者,慎用β2-受体激动剂;有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。
■ 肺弥散功能检查的禁忌症
在普通肺功能禁忌症的基础上,还要加上这几条:
严重气短、剧烈咳嗽、配合欠佳等不能配合屏气,最大屏气时间低于7秒钟;
肺活量过小,如<1 L,或呼气死腔气量未能完全排空;
重度贫血(血红蛋白<30 g/L)。
醉了,除非是慢性贫血,一般人血红蛋白<70 g/L,还有力气做肺功能吗?
肺功能的质量控制很重要,非常、特别、十分、及其重要,肺功能都没有吹好,还有看下去的必要吗?看了只会误诊。我们辛辛苦苦打工一年,拿到工资,首先看看是不是假钱。如果是假币你还有必要拿着回家过年吗?
首先,10岁以上的小伙伴,呼气时间要大于或等于6秒,或T-V曲线显示呼气平台出现(容积变化<0.025 L)持续1秒以上。
其次,呼气有爆发力,外推容积(EV)应小于FVC的5%或0.150 L(取较大值)。
再者,重复性好:在3次可接受的测试中,FVC和FEV1的最佳值与次佳值之问的差异应≤0.150 L。若FVC≤1.00 L,则差异应≤0.100 L。
最后,多次测试时可作F-V曲线和T-V曲线的重叠打印,如曲线重叠,说明测试的重复性佳;反之,则重复性不理想。
简略地说:呼气要快,有爆发力,不要像断气似的,呼气时间要在6秒以上,三次吹气的图像要基本重叠。
肺功能要吹三次,有2次最好的FVC的差值要≤150 ml,至少不能超过250 ml。
比如吹三次,FVC分别是3.5 L、3.24 L、2.8 L,一看就乱七八糟,3.5-3.24 = 0.26 L = 260 ml,这个肺功能就没有必要继续分析了。
肺量计检查质量等级判断标准
肺功能质量控制图示
1.阻塞性通气功能障碍
很可惜,让大家失望了,FEV1/FVC无公认标准,原则上应结合病史和其他肺功能指标、检查图形进行诊断,肺功能指南推荐以FEV1/FVC≥92%预计值为正常。避免与慢阻肺的诊断标准(FEV1/FVC<70%)混淆。
林黛玉,假如她的FEV1=1.95 L,FVC=2.6 L,那么他的实际FEV1/FVC=75%。乍一看,林妹妹的肺功能非常好,very good!
然而,根据林黛玉的身高、体重、年龄等计算,她的FEV1/FVC至少应该是83%。
那么,他的实际FEV1/FVC除以预测的FEV1/FVC,就是75%除以83%,大约等于90.4%,很明显小于92%,即可诊断阻塞性通气功能障碍。
一句话,实际FEV1/FVC除以预测FEV1/FVC,假如小于92%,即可诊断阻塞性通气功能障碍。
2.限制性通气功能障碍
TLC小于80%的预测值,即为限制性通气功能障碍。
很多医院的小肺功能机器不能检测TLC,那么,测VC,VC小于80%的预测值,即为限制性通气功能障碍。注意,这是无奈之举,这个VC很不准确!
比如肺气肿的患者,不是他没气了,而是有气吹不出来,他的VC很小,但是残气量非常的大,他并没有限制性通气功能障碍。所以,肺功能报告单,要结合临床。
3.混合型通气功能障碍
FEV1/FVC下降,阻塞;
TLC下降,限制;
FEV1/FVC下降,同时TLC下降,即为混合型通气功能障碍。
图三 肺功能障碍类型
注意,肺功能报告单要结合临床。假如林黛玉的肺功能显示,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC< 70%,能否诊断慢性阻塞性肺疾病?
内科学明确写了,吸入支气管舒张药后FEV1/FVC< 70%,在除外其他疾病后,可诊断为COPD。
林黛玉十七八岁的青春少女,怎么就慢阻肺了?可能是肺结核、支气管扩张、哮喘发作或者弥漫性泛细支气管炎等等引起的阻塞性通气功能障碍,要排除这些疾病,才能诊断慢阻肺。
肺通气功能障碍的程度分级
那么,问题来了,为什么不用FEV1/FVC的大小来判断患者阻塞的严重程度呢?
因为当严重气流阻塞时,受试者难以完成充分呼气,FVC也明显下降(有气吹不出来),FEV1/FVC反而有所升高。因此FEV1/FVC可反映气流阻塞的存在,但不能准确反映阻塞的程度。
早晨口服泼尼松,或者吸入沙丁胺醇,然后去做支气管舒张试验,做了干什么?
支气管激发试验影响因素及其停用时间
支气管舒张试验阳性:
基本操作:FEV1和(或)FVC,用药后较用药前增加≥12%,且绝对值增加≥200 ml。
临床操作:口服糖皮质激素1~2周或规律使用长效支气管舒张剂2~4周后再复查肺功能,如FEV1和(或)FVC增加≥12%且绝对值增加≥200 ml,也可以认为支气管舒张试验阳性。
支气管激发试验阳性:
在检测过程中,FEV1、PEF(最大呼气流量)较基础值下降≥20%,或sGaw(比气道传导率)下降≥35%。
支气管激发试验阴性:
不是哮喘。
是哮喘,但是操作不规范,或者患者配合差。
部分运动诱发哮喘患者可能对常规的激发试验不敏感,需进行过度通气、冷空气或运动激发试验等才能诱导出来。
对于当前无症状的受试者,可能空气源性过敏原暴露的季节已过。
少数职业性哮喘患者,仅对单一的抗原或化学致敏剂有反应,可能只能用特定过敏原刺激才能激发出阳性反应。
支气管激发试验阳性:
哮喘。
变应性鼻炎,慢支炎、病毒性上呼吸道感染、支气管扩张症,过敏性肺泡炎、热带嗜酸细胞增多症、肺囊性纤维化、结节病、急性呼吸窘迫综合征,心肺移植术后,心力衰竭,以及长期吸烟、接触臭氧等,也可能出现气道高反应性,表现为支气管激发试验阳性,但阳性时吸人激发剂的剂量或浓度较高,而哮喘患者则较低,且激发阳性时会出现明显的喘息、胸闷等症状。
支气管舒张试验如上,阳性不一定是哮喘,阴性不能排除哮喘,只能协助诊断哮喘。
DL:弥散量。
CO:一氧化碳。
DLCO:一氧化碳弥散量。因为弥散量一般都是用CO来做,所以一氧化碳弥散量,也可简称为“弥散量”。
血红蛋白、PIO2(吸入氧分压)和 COHb(碳氧血红蛋白)等异常可影响肺弥散功能的结果,需进行校正,并应以DL-CO校正值来判读正常与否,并在检查报告中注明。吸烟会轻微一氧化碳中毒,建议吸烟者检查当天不要吸烟。
目前,弥散功能没有统一的参考值,种族、工种、生存环境等很多因素都会影响参考值。各实验室应尽量选取与其相适应(如地区、种族等相似) 的正常参考值;如选用国外预计值,应考虑加用矫正系数。
理论上,最准确的参考值是正常值下限,但是这个计算很复杂,所以,弥散量的正常值是:
实测弥散量≥80%预计值
弥散功能严重程度分级:
轻度:≥60%预计值,<80%预计值;
中度:≥40%预计值,<60%预计值;
重度:<40%。
弥散功能升高:
能使肺毛细血管流量增加,使正常情况下很少开放的肺毛细血管开放的生理或病理状态,均能使弥散量增加,如:世居高原,运动、平卧体位,部分左向右分流的先天心脏病变,肥胖、部分早期的左心衰竭、早期的红细胞增多症、部分弥漫性肺泡出血。
弥散功能降低:
弥散距离增加,如间质性肺病;
肺泡破坏引起的肺毛细血管床减少,导致弥散面积减少,如肺气肿、肺叶切除术后等;
肺血管病,如肺动脉高压、肺血管炎、肺栓塞等;
贫血;
少数过度肥胖、右心衰竭、红细胞增多症及弥漫性肺泡出血等;
一些肺外疾病,如糖尿病、肾功能不全、甲亢、化疗药物及抗心律失常药物的影响。
呼气峰值流量又叫最大呼气流量。
正常值:≥80%预计值。
提示轻中度受限:60~79%预计值。
提示重度受限:<60%预计值。
PEF变异率计算公式:
成人平均每日昼夜PEF变异率>10%,或者周变异率>20%,可协助诊断哮喘。
指南上没有写肺功能与手术的关系,因为这个问题很复杂,现在还没有搞清楚。
麻醉学教材提到,MVV<30%预计值,一般是手术禁忌症。
那么,请问,患者胃穿孔,怎么做肺功能评估手术风险?
假如患者之前做了肺功能,MVV<30%预计值,也不能做手术?
患者现在脑出血、脑疝形成,曾经肺功能示MVV<30%预计值,也不能做手术?
所以,这个没有统一的标准,要具体问题具体分析。随着麻醉技术、外科微创手术的进步,以前风险大的手术,现在可能轻松搞定。
另外,MVV的检查,要求患者以最大呼吸幅度、最快呼吸速度持续重复呼吸12秒或15秒,休息5~10分钟后重复第2次检查。简直是要命地吹,所以,这个检查患者不容易配合,有时候很不准确。
1993年,Miller提出:
一侧全肺切除:FEV1 > 2 L,MVV > 50%预计值。
肺叶切除:FEV1 > 1 L,MVV > 40%预计值。
肺段或楔形切除:FEV1 > 0.6 L,MVV > 35%预计值。
2009年广州呼研所郑劲平老师写的《肺功能检查使用指南》,第92页提到:MVV < 65%预计值,不建议全肺切除;MVV < 50%预计值,不建议肺叶切除。但是,能否手术,需要结合病情、手术方式、麻醉方法等等综合考虑。
后 记
目前的肺功能机器,只能检测肺的一部分功能。有些患者,肺功能是重度阻塞,仍然健步如飞。
肺功能检查最主要的功能,仍然是诊断慢阻肺,协助诊断哮喘。肺功能的很多指标及其临床意义,有待进一步研究。
其他参考文献:
[1]金远林, 薛庆亮, 肖永久. 肺通气功能降低对胸肺手术耐受性的影响[J]. 中国临床医学, 2007, 14(2):167-168.
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本文首发:医学界呼吸频道
本文作者:云南省一院 孙丹雄
责任编辑:陈小敏
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