演讲嘉宾介绍
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当人进入中老年阶段时什么是最可能令人困扰的疾病？现在真正切切实实大概率发生于我们中间的既不是这两年席卷全球、肆虐人类的新冠病毒， 也不是几十年前影响人类生命健康的其他重要因素比如瘟疫、外伤、饥饿引起的营养不良等。随着社会文明与科技的进步， 取而代之的往往是随着生活变好而起的富贵病，比如耳熟能详的所谓三高，即高血糖(糖尿病)，高血压和高血脂(冠心病、脑卒中既脑梗塞或脑出血)，各种癌症以及随年龄增长带来的其他器官系统的病变如白内障，前列腺肥大，还有今天讲座主要关注的属于骨科领域的老年性问题。
张立
本次讲座我们有幸请到了现北京大学第三医院骨科主任医师，北医83级校友张立同学来给大家介绍骨科领域老年性疾病的有关知识。自2001年获得临床医学博士后，张立同学多年来一直从事脊柱外科临床工作，除了擅长颈椎外科，他在胸椎管狭隘症，严重腰椎滑脱，腰间盘突出症和腰椎管狭窄症的手术治疗方面也处于国内的领先水平。在工作之余，张立同学还热衷公益，长期坚持不懈地普及各种脊柱健康相关的医学知识。
进入正题之前，张立同学先简单介绍了当前在北京联手几乎能够涵盖骨科全部专业的两大医院各自的特点以便有需要的同学参考：
1
北医第三临床医院：脊柱外科、关节外科，以及脊柱关节的老年性退化性疾病。
2
北医第四临床医院（积水潭医院）：创伤、手外科、小儿骨科、矫形骨科。
骨科领域老年性疾病分为三大类：
1. 运动系统慢性劳损性疾病，及骨关节病
骨科领域最常见的老年性疾病，也是今天我们关注的重点。
2. 骨质疏松症
很常见。随着年龄增长，骨组织里边矿物质流失，表现为全身性的骨痛，以及易出现骨折。
3. 骨肿瘤，分两类
(1). 骨原发肿瘤很少见；
(2). 转移性肿瘤，占骨肿瘤的绝大部分，如肝癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌等。
由于科技医学的进步，癌症病人的寿命增长，癌细胞也有更多的机会和时间转移到其他器官，以致转移性骨肿瘤近年来的发生呈上升趋势。不过一旦出现骨转移，也标志着到了癌症的晚期，治疗也相当困难。
骨关节病
本次讲座主要介绍骨关节病，此类疾病的特点就是随着年龄增加，发病率逐渐增高。而发病原理与机械原理一样，凡是活动多的地方，容易出现损伤。使用程度与慢性损伤(劳损)有直接关联。这一劳损有可能造成的伤害往往首先体现在活动多、使用程度高或负重强度大的关节及其周围的肌肉韧带上。
骨关节系统老化的过程主要指关节中的软骨，经过漫长的岁月，逐渐蜕变老化的过程。关节软骨的破坏与年龄有关系的同时，也与使用程度有直接关系。人类生理上的黄金年龄在25岁左右。这个年龄段以后，我们就开始逐渐走下坡路，关节的软骨也是同样的如身体其他器官一样开始了蜕变、老化、剥脱，甚至最后破坏，消失的过程。而且寿命越长这一蜕变老化过程就越不可避免。除此之外，我们的生活方式随着社会的进步，对关节的使用程度也在不断的加强。负重、劳动、运动、娱乐等等，都直接导致以人体几大关节为首的关节的使用损伤，简单总结成公式：
时间x 劳损强度 = 骨关节蜕变程度
从这个公式可以看出，使用时间和强度是决定蜕变程度的两大因素。
关节病按发生部位可分为脊柱关节和四肢关节两大类。在脊柱关节中病变高发部位主要是最常用到的颈椎，腰椎这两个活动范围比较大的区域。同时由于颈腰背部的肌肉，要支持颈腰背部的活动，维持脊柱的稳定性，使得颈腰背部的骨关节病常伴有颈腰背部的肌肉劳损。
在四肢关节中，第一是膝关节，第二是髋关节这两个下肢负重并活动最多的大关节，最容易出现蜕变老化的情况。其他比较常见的还有踝关节，大脚趾关节(拇外翻)，手的一些活动较多的关节等。当然也少不了一些常活动关节周围的肌肉韧带，如肩周炎，网球肘，跟痛症等。对于这些区域来讲，如果由于各种原因增加了劳损程度，比如肥胖对颈腰椎的压力，过度劳累， 过度运动使得各关节使用的时间和强度增加都会导致过早蜕变。例如很多运动员从大概30多岁的时候，就不同程度地出现了运动系统劳损老化性的疾病如椎间盘的严重的蜕变，骨关节的磨损导致骨关节炎引起关节疼痛等等。
骨关节蜕变的原理
骨关节蜕变的原理是什么？要理解这一点就要理解什么是局部损伤后的局部修复。打个比方，我们都知道如果皮肤划破后，在伤口愈合初期会有红、肿、热、痛的现象。这个局部修复过程就被称为是一个反应性无菌性的炎症过程。这样的炎症反应，出现在哪里，哪里就可以出现疼痛，出现在骨关节，就可以出现肌肉、韧带、肌腱的附着点的疼痛。而这个修复过程会导致组织增生。在皮肤上就是我们常见的瘢痕；出现在韧带上，就出现了韧带肥厚；出现在骨组织上的修复就是骨刺形成；韧带的肥厚如果在脊柱，颈腰椎这些位置就可能会出现椎管狭窄，导致神经的刺激受压迫，进而出现神经损害，表现到外部，就产生了肢体的疼痛，麻木和无力等症状。另外，神经受到刺激以后，局部也可以出现一个无菌性的炎症反应(红肿热痛)，更进一步加重的神经的受压，这就是颈腰椎疾病的发病机制。需要特别提到的是椎间盘损伤以后(椎间盘是不能修复的)出现的椎间盘突出，直接导致神经的刺激受压。所以骨关节的蜕变就是由于关节和韧带上长期的反复损伤后引起反复无菌炎症的积累造成的。
在明白了骨关节蜕变原理之后，接下来对于读者最重要的问题自然是，如何预防关节蜕变以及一旦病变发生如何处理上了。
保守治疗
对于我们来讲当然是不病最好，能尽量预防。但是正如前边提到的骨关节蜕变从长期来讲是无法完全避免的，我们只能尽量去延缓这一过程。鉴于大多数同学本来也已经步入身体零件老化过程，在此就先介绍有了病变之后如何处理及治疗的要点。
说到治疗， 骨关节疾病的特点是由于疼痛导致了活动受限，功能障碍等症状。所以如何减轻疼痛提高生活质量是治疗目的的第一要素！
对于大部分(80%-90%)运动系统劳损性疾病，80-90%的患者通过保守治疗就能获得比较满意的恢复功能和减轻症状的效果。所谓保守治疗手段指的是以休息伤痛关节加消炎止痛药物为主，理疗，牵引，按摩，冷热敷等其他手段为辅，增加局部血液循环，减低组织水肿出血。
保守治疗最主要的是休息伤痛关节和止痛。不过，长期休息可能会引起肌肉的萎缩和无力，加重关节的不稳定。所以长期休息以后的病人经过积极的休息治疗，止痛药物和理疗，在疼痛缓解后则需要加强肌肉的锻炼，增强关节的稳定性，以防复发。
关于止痛药物，主要分三个阶梯级别：
第一阶梯就是一般的消炎解热镇痛药，作用原理是通过消除无菌性的炎症来达到止痛效果。药物种类很多，如对乙酰氨基酚，布洛芬等。这些药物在国外归类为非处方药品，药店中可以随时买到。对于轻度的肌肉，韧带，关节疼痛有比较好的效果。随着制药工业的发展，对于这个这类止痛药的不良反应研究也越来越多，目前来说，这些药物的不良反应都很小。
如果第一阶梯级别的药物没有效果就需要加码到第二阶梯甚至第三阶梯的处方止痛药物。第三级的药物就是吗啡类的镇痛药，药力最强。在运动系统慢性劳损性的疾病中，对于在腰间盘突出、颈椎病等压迫神经以后出现刺激性的疼痛，采用强效的吗啡类止痛药以后，有相当一部分可以产生很好的效果。不过，长期使用这类药物后会导致成瘾性。即便是短期内使用，有些可能会出现恶心呕吐的情况。对于此类剧烈疼痛的病人，建议病人迅速使用强效的吗啡类止痛药，疼痛明显缓解以后，迅速降阶回到二阶或一阶药物。
中药在骨科领域也有不错的效果。很多活血化瘀中药里面的成分与西药里边的消炎镇痛药有类似的作用。所以中药，特别是中成药，对于骨科的一些疼痛的情况，可以产生一个辅助的作用。
这里要特别讨论一下按摩，按摩主要作用是肌肉放松，改善局部的血液循环，缓解疼痛。但是张立同学对于重手法的按摩基本持反对的立场，在临床当中重手法的大力推拿按摩导致症状恶化加重，甚至出现神经损害的例子屡见不鲜。
除此之外，还有一些外用药，也具有消炎止痛，活血化瘀的作用。不过外用药的一个共同的问题，就是可能会引起皮肤过敏。
一般情况下，骨科，疼痛科，康复理疗科，还有国内的中医科，都可以提供骨科运动系统劳损性疾病的保守治疗。保守治疗的缺点是治疗周期长，疗效不确切，有些疾病可能难以获得满意的疗效，而且疗效因人而异，在治疗之前很难预估预判治疗效果。
手术治疗
对于一些长期保守治疗不缓解的病人，如果有好的手术治疗的方案，应该积极的采用手术治疗。除此之外，症状严重，疼痛剧烈，出现严重的神经功能损害，严重影响功能和生活的病人，则应该及时积极地，甚至直接建议采用手术、微创手术或者微创治疗。与保守治疗相比，手术疗效确切，不易复发，缺点是创伤比较大。
在手术领域里分枝发展出的微创治疗和微创手术，近年来得到越来越多的认可。微创的特点是创伤比手术小。微创治疗包括大家耳熟能详的中医针灸，小针刀。还有如脊柱胶原酶、臭氧、射频、封闭治疗等等。开放手术的特点是疗效确切，但创伤也大一些，病人以及医生都要下很大的决心才能决定开放手术。随着现在技术的发展，开放手术微创化，越做越精准，越做越小。但微创手术仍然还有手术创伤。与微创治疗相比，微创手术的创伤虽然稍微大一点，但是效果要好的很多很多。随着麻醉技术，ICU技术，手术技术，器械水平的提高，手术的适应症将会越来越多。
正如前面提到的，我们的治疗目的是通过积极的治疗，提高生活质量，进而间接地延长寿命。无论用什么方法，只要能迅速地达到这样的效果，都应该是合适的。任何一种方式都不是万能的，保守不是万能的，手术不是万能的，微创手术也不是万能的，都有各自的适应症。不能盲目追求任何一种治疗方式。
非手术治疗的误区
张立同学还特别提醒大家注意一些关于骨科领域劳损性病变的误区：
首先要理解蜕变老化是一个不可避免的长期的生理变化，通过影像学检查手段可以确诊发现病变，然而这些检查发现的只是一个不可避免的蜕变的结果，即便是使用手术也基本不能保证完全消除这些影像上发现的比如骨刺，狭窄等现象。所以对于X光，CT， 核磁共振这些的使用不要过多。采用保守治疗者应以疗效为依据而非以拍片为标准。即便是手术后的拍片也主要为了防止其他并发症或者与手术本身相关的检查为主，比如是否有固定松动，螺钉断裂的问题等。
其次就是对保守治疗中使用的药物的误解，这里所谈消炎药与民间所说的“消炎药”， 或者说抗菌药完全不同。这里的消炎止痛药是用在无菌性炎症的，与抗菌药所治疗的目标完全不同。
再次就是对于运动系统劳损病，治本基本只是个美丽的传说。治标不治本恰恰是其治疗特点。早查早发现早治疗基本没有价值，没有症状就没有必要花功夫去查。即使拍的影像片子上有不正常的病变，如果没有症状，不影响功能，也没有必要去治疗。
在治疗时间上也有普遍的一个误区，就是所谓疗程，对于运动系统劳损治疗来讲，一切以症状为准，为此长期服药不是问题。所以疗程一词没有意义。
预防保健
在谈过治疗之后，张立也介绍了对颈腰椎病的预防保健。首先要理解人体的衰老蜕变是不可避免的。我们所能做到的是尽量延缓这一过程。以下的一些措施属于符合常识的手段和习惯以帮助你达到这一延缓目的：
1. 生活方式的改变。劳逸结合，减少低头弯腰负重劳动，减少膝关节负重的活动。腰不好的病人，蹲下捡东西；相对膝盖不好的病人，则刚好相反。
2. 长期在电脑上工作的时候，保持膝盖，髋关节这些地方都是90度角，适当的活动减少受凉，改善睡眠，精神放松，劳逸结合。
3. 开车旅行，避免长时间颠簸，避免急刹猛拐，长途旅行建议尽量少开车。
4. 颈椎有问题的病人建议用乳胶枕。它能够适合脖子的形状。
5. 关于运动，骨科医生实际上强调多休息少运动，至多推荐舒缓运动，最好的运动是游泳，其次是骑车和健步走。游泳既有运动量能够很好的锻炼心肺，对于颈，腰，膝关节又能得到很好的一个保护，所以游泳是最好的运动，而且最好在温水里面游泳。退而求其次的是健步走，成本很低，全民都可以开展。运动量比游泳要稍稍差一点，但对于心肺血管也能起到很好保护作用。但是健步走，对于膝关节踝关节，也还是可能会产生潜在一些问题，所以健步走最好在塑胶跑道上，穿弹性比较好的鞋走。
本次讲座张立同学以其丰富的临床经验侃侃而谈，在此的文字部分只是讲座的要点概述。欢迎读者点击视频以听取更加详尽信息。
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