腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)
六、临床表现
1. 症状
（1）腰痛：腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作， 久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。
（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、 打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重 者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。 大部分 LDH 发生在L4-5 和L5-S1，可导致坐骨神经痛，出现下肢后外侧放射性疼痛。 少数高位LDH，使L2-4 神经根受累，引起股神经痛，出现腹股沟区或下肢前内侧疼痛。 放射痛的肢体多为一侧，极少数病人 可表现为双下肢症状。
（3）马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及 会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。
2. 体征
（1）一般体征：腰椎侧凸，跛行。腰部活动受限，前屈受限为主。 病变椎间盘的患侧椎旁常有压 痛，压迫时可诱发远端放射性不适。
（2）特殊体征：①直腿抬高试验及加强试验：
L4-5 和L5-S1 椎间盘突出压迫坐骨神经，直腿抬高试 验常阳性。 如直腿抬高加强试验阳性通常可进一步 排除椎管外病因。 若健侧直腿抬高试验阳性常为椎 管内突出严重的表现； ②股神经牵拉试验： 股神经 牵拉试验阳性常提示L2-4 神经根受累。
（3）神经系统表现：①感觉障碍：受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。 早期多表现为皮肤 感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退； ②肌力下降： 受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌 力减退，病程长者可出现肌萎缩。 L5 神经根受累时， 踝及趾背伸力下降。 S1 神经根受累时，趾及足跖屈力下降； ③反射异常： 患侧腱反射减弱或消失。 膝 腱反射异常多见于L4 神经根受压，跟腱反射减弱或 消失常见于S1 神经根受压。 提睾反射和肛门反射减 弱以及肛门括约肌张力下降常见于马尾神经受累。
3. 影像学表现
（1）X 线：腰椎生理曲度发生变化，侧位片可见病变椎间隙变窄或前窄后宽，正位片可有侧弯表 现，椎间隙患侧高度常较健侧低。
（2）CT：椎间盘组织向椎管内突出，压迫神 经根或硬膜囊，对局部钙化或骨性增生的诊断较 MRI 明确。
（3）MRI：矢状位、冠状位、横断位直观显示 突出物形态、位置、大小及与神经根压迫的关系， 对于病灶诊断与鉴别诊断更有价值 [10]。 CT 与MRI 诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异，但 MRI 对软组织显影优于CT，且椎间盘信号高低可 反映其退变程度。 LDH 病人，推荐优先考虑MRI 检查，如病人不能做MRI，可考虑CT 检查 [11]（推 荐级别B，证据水平2a）。
七、诊断与鉴别诊断
1. 诊断
LDH诊断必须结合临床症状、体征和 影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累 节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符。
（1）诊断标准：①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符； ②下肢感觉异常， 相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱； ③直腿抬 高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或 股神经牵拉试验阳性； ④腱反射较健侧减弱； ⑤肌 力下降； ⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突出，压迫 神经与症状、体征受累神经相符。 前5 项标准中， 符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH [9~12（] 推 荐级别A，证据水平1a）。
（2）注意事项：①腰痛不是诊断LDH 的必要 条件，但病人常有腰痛病史； ②单纯MRI、CT 等 影像学诊断不能作为诊断LDH 依据（推荐级别A， 证据水平1a）； ③脊髓造影术为有创操作，不作为 常规推荐[11]（推荐级别B，证据水平2a）； ④神 经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义 有限，不做常规推荐[12] （推荐级别B，证据水平 2a）； ⑤对于多节段LDH，难以明确主要责任椎间 盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻 滞术来明确责任节段。
2. 鉴别诊断
LDH 需要与存在腰腿痛表现的梨 状肌综合症、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、 马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱 疹等疾病相鉴别。
八、治疗
多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解，因 而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置 及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案， 包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及 物理治疗等。
非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗（推 荐级别A），一般保守治疗至少4 ～ 6 周（推荐级 别A），包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药 物治疗等。 虽然多数LDH 获益于保守治疗，但有 证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢 复方面优于长期保守治疗病人[13]（推荐级别B，证 据水平2b）。
1. 一般治疗
急性发作期需卧床休息，但不主 张长期卧床，鼓励病人进行适当的、有规律的日常 活动，活动时可佩带腰围。 LDH 病人根据情况可进 行牵引、推拿、按摩等一般治疗。 此外，正确的健康宣教，对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。
2. 药物治疗
对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布、依托考昔等）（推荐级别A，证 据水平Ib）、离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴 林等）、曲马多、阿片类药物（羟考酮、芬太尼、 丁丙诺啡等）[2,14,15]（推荐级别B，证据水平2）、 脱水药物（甘露醇）、糖皮质激素、中枢性肌肉松 弛剂（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神经营养剂、改 善微循环及中药等药物对LDH 都有一定的疗效， 临床上可根据病情选择使用。
3. 微创手术与治疗
（1）软组织松解术：针刀可松解粘连组织，改 善软组织的血供，并减少组织对神经的卡压。 内热 针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH 症状， 临床上可酌情应用。
（2）注射治疗：包括硬膜外腔注射、选择性神 经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。
硬膜外腔注射：可根据解剖定位或在影像引 导下进行操作，经椎间孔、椎板间入路（包含侧 隐窝入路）或经骶裂孔穿刺，使药物到达受累神 经根周围。 硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epidurak steroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神 经痛的腰痛病人的症状[16,17]（推荐级别A，证据水 平1b）。 行ESI 治疗时，应小剂量使用糖皮质激素， 剂量增加并不增加疗效； 且ESI 仍存在严重的并发 症，特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、 脑梗死等，发生率在腰部区域比在颈部区域低[18（] 推 荐级别B，证据水平2b）。 LDH 合并神经根痛病 人局部注射透明质酸、细胞因子抑制剂等治疗，仍 需更多高质量的RCT 研究证据。
选择性神经根注射：在大多数情况下，LDH 病 人行选择性神经根注射糖皮质激素，可以减少受压 神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分病人可实 现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法[19]（推荐级 别B，证据水平2b）。
骶管注射：骶管注射（可在超声引导下操作） 有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。 腰交感神经节注射： 腰交感神经注射常为L2 和 L3 交感神经注射，可治疗LDH 导致的下肢交感神经 相关性疼痛 [20]（推荐级别B，证据水平2a）。
腰脊神经后支注射：当腰、骶部因腰椎间盘突 出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿，椎间孔 径变窄，肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时， 均可引起相应节段脊神经后支的刺激，造成局部或 邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状，进 行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法，推荐在 超声等影像引导下操作。
（3）射频热凝术：射频热凝术可安全有效地应 用于LDH 治疗，临床应用要严格选择适应证。
（4）经皮椎间盘臭氧消融术：经皮椎间盘内注 射臭氧是一种有效、安全的方法，并发症发生率约 0.1%，与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/ 局 麻药产生累加效应，提高总体治疗效果[14]（推荐级 别C，证据水平4）。
（5）经皮椎间盘等离子消融术：低温等离子经 皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的LDH 治疗 技术[21]（推荐级别A，证据水平1a），可明显缓解 疼痛，改善活动能力，临床应用要严格选择适应证。 低 温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH [22]（推 荐级别B，证据水平2c）。
（6）经皮低能量激光椎间盘修复术：经皮低能 量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压 术的基础上进行改进的技术，采用波长970 nm 的 半导体激光，治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗 或高渗的生理盐水 [23]。
（7） 经皮椎间盘胶原酶化学溶解术：对于诊断 明确，保守治疗无效的LDH 病人进行胶原酶注射治 疗，疗效确切，操作简单 [24]（推荐级别A，证据水 平1a）。 胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外 联合法。 胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。
（8）经皮椎间盘旋切术：经皮椎间盘旋切术疗 效确切，可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治 疗方法[25]（推荐等级B，证据水平2b），但应严格 选择适应证[26]。
（9）经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术：经皮脊柱 内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)，具有与开放手术同等的治疗 效果，住院时间更短，在疼痛缓解和功能恢复方面， 显示最佳结果[27,28]（推荐级别B，证据水平2b）。 PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术，临床依据病人腰椎间盘突出节段、 突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。 与开 放式椎间盘切除术相比，PELD 出血少，住院时间 较短[29]（推荐级别A，证据水平1a）。
4. 手术治疗
经严格正规的保守治疗无效且无 法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。 微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经 损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。
5. 物理治疗
（1）牵引疗法：腰椎牵引是LDH 病人常用的 保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、松解粘 连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血 液循环并纠正关节突关节紊乱。
（2）体外冲击波：体外冲击波治疗可有效地减轻 腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量 [30]。
（3）中低频电疗：临床上常使用的中低频电疗 有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗，TENS 可以缓解 疼痛，减少功能障碍，改善LDH 病人肌群活化程 度[31]，但TENS 疗效仍未得到公认[32,33]。
（4）高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT)： HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以 覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿 和镇痛的作用[34]。
九、预防
LDH 预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进 行，即初次LDH 的预防、LDH 神经根病症状复发 的预防以及LDH 术后症状性突出复发的预防。
1. 初次LDH的预防
增强自我职业保护意识、 避免腰部不正确持重姿势，适当的腰背肌功能训练 可能对急性LDH 有一定预防作用[35]（推荐级别C， 证据水平4）。
2. LDH 神经根病症状复发的预防
控制体重、 规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势 [36]（推荐级 别C，证据水平4）。
3. LDH 术后症状性复发的预防
术后可通过佩 戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。
